24 h平均心率对老年冠心病患者全因死亡的影响

闻静，王蔚华，陈卫平，刘健

(北京市海淀医院：1老年内科，2心功能室，北京 100080)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronary heart disease,CHD)。目前，尽管临床上对CHD的诊断和治疗水平不断提高，但CHD仍是严重威胁人类健康的重要疾病。尤其随着人口老龄化，动脉粥样硬化发病率逐步提高，同时死亡率也相应上升。《中国心血管病报告2016》显示，2015年中国城市居民CHD病死率为110.67/10万，农村居民CHD病死率为110.91/10万[1]。心率达标是减低CHD患者心血管事件发生率、再住院率、病死率的重要手段[2]。一项纳入87个研究的Meta分析显示，静息心率每增加10次/min，CHD风险增加7%，猝死风险增加9%，心力衰竭风险增加18%，心血管事件风险增加15%，全因死亡风险增加17%[3]。Ho等[4]研究发现,对于稳定型心绞痛患者，心率≥70次/min是主要心血管事件的独立预测因子，且主要心血管事件风险增加8%。陈韵岱等[5]进行的亚太多国多中心的研究发现,CHD心绞痛患者平均静息心率与心血管复合事件密切相关。但是对于老年CHD患者24 h平均心率(average heart rate,AHR)与全因死亡风险的关系尚无报道。本研究将探讨24 h AHR对老年CHD患者全因死亡相关因素的分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2010年6月至2012年6月在北京市海淀医院老年内科住院的老年CHD患者262例，年龄60～91(71.6±8.1)岁，男性99例，女性163例。行相关病史记录及临床检查与治疗，以75次/min为切点将患者分为24 h AHR≥75次/min组71例和24 h AHR<75次/min组191例。CHD至少满足下列项目中的1项。(1)冠状动脉造影或冠状动脉CT检查明确诊断(至少1支或1支以上主要冠状动脉或分支的血管内径狭窄≥50%)；(2)既往有陈旧性心肌梗死病史，心电图连续2个导联显示异常Q波，和(或)既往有心肌坏死生化标志物(肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶和肌钙蛋白)升高，和(或)之前行介入治疗或外科冠状动脉血运重建。排除标准：(1)不具有完整的认知和行为能力或不配合完成相关检查项目；(2)急性心肌梗死；(3)中重度肝肾功能不全；(4)血流动力学不稳定或合并严重心律失常(如病态窦房结综合征，Ⅱ度以上房室传导阻滞)；(5)合并有其他代谢性疾病如甲状腺功能异常等；(6)晚期肿瘤。

1.2 方法

入院患者均经详细询问病史，包括高血压、2型糖尿病、高脂血症、CHD、吸烟史及治疗史；体格检查(体质量指数=体质量/身高2，单位kg/m2)；收集入院期间化验指标，包括血常规、血生化等。完善心脏超声检查，获取左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。出院前1～2 d完成24 h动态心电图检查，获取24 h AHR。嘱其避免电磁干扰，不可洗澡，轻体力活动，避免剧烈运动和情绪大波动。

1.3 随访

2010年12月1日开始随访，每6个月进行一轮随访，至2016年6月31日截止，中位随访40.7个月，完成全程随访，患者资料完整。随访方式包括电话、信函和门诊预约,随访内容包括心功能情况、复发心绞痛情况、服用常规药物的依从性及死亡情况，死亡原因资料源于门急诊病历、死亡小结及电话随访对死亡原因的记录，包括CHD、脑血管疾病(cerebrovascular disease,CD)、呼吸系统疾病(respiratory disease,RD)及其他疾病。CHD死因包括致死性心肌梗死、左心衰竭、心脏破裂、致死性心律失常(如室颤)和猝死；CD死因包括脑出血、脑梗死、脑栓塞；RD死因包括肺部感染、肺出血、呼吸衰竭；其他为除上述死因之外的其他系统疾病。全因死亡指随访期间任何原因导致的死亡。疾病等按照国际疾病分类第10 版对死亡原因进行编码分类，参加调查的人员经培训合格上岗，由2名医师进行数据录入和随访信息登记记录，并互相查校，避免人为误差。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者出院前24 h年龄、性别、体质量指数、吸烟、原发性高血压、糖尿病、脑梗死及服用阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂比例差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2组患者临床指标比较

与24 h AHR<75次/min组比较，24 h AHR≥75次/min组患者白细胞计数、低密度脂蛋白胆固醇和尿微量白蛋白显著升高，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者死亡发生率比较

纳入患者总全因死亡率为6.87%(18/262)。死因顺序依次为CHD 10例(3.82%)、CD 5例(1.91%)、RD 1例(0.38%)、其他2例(0.76%)。与24 h AHR<75次/min组比较，24 h AHR≥75次/min组患者全因死亡率及CHD死亡率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05),其他死亡原因比较差异无统计学意义(P>0.05；表3)。

2.4 生存分析

Kaplan-Meier生存分析显示，24 h AHR≥75次/min组累计生存率显著低于24 h AHR<75次/min组，差异有统计学意义(P=0.001；图1)。

表1 2组患者基线资料比较

表2 2组患者临床指标比较

AHR: average heart rate; WBC: white blood cell; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; SCr: serum creatinine; MAU: microalbuminuria; LVEF: left ventricular ejection fraction.

表3 2组患者死亡发生率比较

AHR: average heart rate; CHD: coronary heart disease; CD: cerebrovascular disease; RD: respiratory disease.

表4 老年CHD患者Cox比例风险分析

CHD: coronary heart disease; BMI: body mass index; HT: hypertension; DM: diabetes mellitus; MAU: microalbuminuria; LVEF: left ventricular ejection fraction; AHR: average heart rate.

图1 2组患者随访期间Kaplan-Meier生存曲线

2.5 老年CHD患者全因死亡的Cox回归分析

在校正了年龄、体质量指数、性别、吸烟、白细胞、尿微量白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、高血压、糖尿病、脑梗死等危险因素后,结果显示24 h AHR≥75次/min(HR=4.604，95%CI1.343～15.784；P=0.015)和吸烟(HR=3.943，95%CI1.009～15.412；P=0.049)是老年CHD患者全因死亡的影响因素(表4)。

3 讨 论

本研究旨在探讨24 h AHR对老年CHD住院患者全因死亡的影响，中位随访40.7个月，在研究基线水平时发现，24 h AHR≥75次/min组患者的白细胞计数、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白显著升高，分析原因如下：心率水平与交感神经和迷走神经的动态平衡密切相关，心率增快意味着交感神经过度激活，并与CHD其他危险因素之间有着内在联系，且相互作用，从而加剧CHD的发展[6]。心率增快，交感神经过度兴奋可导致炎症细胞因子增加，共同促进胆固醇增加，血管粥样硬化进展，导致CHD死亡增加[7]。同时，高危心血管患者的心率增快与微量白蛋白升高密切相关[8]。而尿微量白蛋白分泌增多是内皮功能损害的表现，是心血管发病率和病死率的独立预测因素[9]，甚至与年龄>80岁患者全因死亡率增加密切相关[10]。尽管如此，本研究用Cox多因素风险模型分析显示，在校正了多个混杂危险因素后，只有24 h AHR≥75次/min和吸烟是老年CHD患者全因死亡的独立预测因素，相比24 h AHR<75次/min组，24 h AHR≥75次/min组的全因死亡风险大约增加4.6倍，而吸烟的全因死亡风险增加3.9倍。

流行病学证据表明[11]，24 h AHR与心血管病的死亡率呈U形曲线关系，≤50或≥75次/min，死亡率均呈增加趋势。因此，本研究选择75次/min作为分组的切点，结果分析显示，24 h AHR≥75次/min组全因死亡率为15.49%，明显高于24 h AHR<75次/min组(3.66%)，提示24 h AHR在75次/min以上是老年CHD患者全因死亡风险的独立危险因素之一。且2组均以CHD死亡为主，24 h AHR≥75次/min组CHD死亡率为9.86%，明显高于24 h AHR<75次/min组(1.57%)，表明对于CHD患者，源于CHD的死亡是全因死亡的主要原因。因此，对老年CHD患者仍需注意规范化的CHD二级预防管理，有效加强包括心率管理在内的危险因素控制，提高老年CHD患者的预后。研究资料显示，心血管病死亡率随静息心率加快而上升，多个危险因素中，心率因素尤其心率>90次/min是心肌梗死后1年死亡率的独立预测因子[12]，说明心率与心肌梗死有密切关联性。即使在非心血管性死亡的研究中(Paris前瞻性研究)心率的预测意义也仅次于吸烟，位居第二[13]。但关于24 h AHR与全因死亡的研究较少，一项关于中年男性的前瞻性队列研究[14]发现，24 h AHR是全因死亡的强烈独立危险因素，而静息心率在此研究中未被发现有独立预测作用，这也是本研究选择24 h AHR作为预测全因死亡因素的原因之一。本研究生存分析显示，24 h AHR≥75次/min组患者累计生存率显著低于24 h AHR<75次/min组，再次证实24 h AHR与老年CHD患者的全因死亡密切相关。吸烟对心血管疾病死亡及全因死亡的研究已经很多，我国学者1997年发表在JAMA队列随访20年的研究结果表明，吸烟是当时影响国人健康的首要死因[15]。2002年发表在Ann Epidemio上基于1 268例男性老年人群随访12 年的队列研究[16]显示，与持续吸烟者相比，戒烟者总死亡和CHD死亡的危险性分别下降56.00%和93.00%，说明吸烟是中国男性老年人的主要死因之一，而戒烟可以降低总死亡和心血管病死亡。总之，上述研究结果提示我们对老年CHD住院患者，经过规范的冠心病二级预防治疗后，控制24 h AHR和戒烟可能会降低全因死亡率。

本研究局限性在于样本量偏少，可能存在偏倚。但仍期待通过本研究的结果引起老年专业同行对该方面的关注，希望今后有可能出现多中心更大样本量的研究，同时加强对CHD患者心率增快的控制与管理，使更多患者获益。