颅脑手术继发术区外硬膜外血肿的高危因素分析及预防

李胜君，苏文龙，周 帅，都小龙，王 喆，王 浩，孙峰磊*

(1．潍坊市人民医院脑科医院 神经外三科，山东 潍坊261000；2.潍坊医学院 外科教研室，山东 潍坊261000；3.吉林大学中日联谊医院 泌尿外科，吉林 长春130000)

在颅脑手术中或者术后复查颅脑CT，在术区或非术区有时会发现新发的硬膜外血肿，甚至术中出现硬膜外血肿导致的脑膨出，严重时可危及生命。脑创伤术后再次出血发生率可达30%，致死、致残率极高[1]。因此对这类病例进行有效的预防及处理十分必要。作者系统回顾了本脑病外科治疗中心自2011年1月至2017年12月共计14 486例大样本开颅手术病例，对其中发生的179例术区外继发硬膜外血肿的患者进行了高危因素分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2011年1月至2017年12月山东省潍坊市人民医院脑科医院治疗中心收治的14 486例行颅脑开颅手术的病例，包括颅脑创伤手术及非创伤手术，收集了其中发生的179例手术区域以外继发硬膜外血肿的患者的临床资料，其中男134例，女45例；年龄3-79岁，平均46.7岁；脑创伤手术5 729例中，发生162例，其中导致恶性脑膨出43例；非创伤手术8 757例发生继发硬膜外血肿17例，其中幕上手术发生12例，幕下手术发生5例；儿童(≤12岁)5例(表1)。

1.2 纳入标准a.颅脑损伤患者术前颅脑CT检查拟行手术区域以外无硬膜外血肿，术中发现或术后颅脑CT检查发现术区以外硬膜外血肿，根据多田明公式计算，血肿量≥10 ml。b.颅脑损伤患者拟行手术区域以外存在少量硬膜外血肿，术中发现或术后颅脑CT检查发现术区以外硬膜外血肿增大，血肿量≥10 ml。c.非创伤手术术后颅脑CT检查发现手术区域以外硬膜外血肿，血量≥10 ml。d.术中出现急剧脑膨出，经术中探查或术后CT检查证实为由硬膜外血肿导致者。e.对于儿童患者，术前CT检查未发现硬膜外血肿，术中或术后颅脑CT发现硬膜外血肿；术前CT检查发现硬膜外血肿，术中探查或术后CT发现硬膜外血肿明显增大；术中出现脑膨出且由硬膜外血肿导致。

1.3 影响因素的选择根据临床资料及相关文献选择导致继发硬膜外血肿的相关因素：年龄、是否对冲伤、有无颅骨骨折、手术中操作部位等4项。采用卡方分析分别统计4项因素对患者术后继发硬膜外血肿的影响，分别统计各个影响因素比值比(OR)。

1.4 统计学方法采用χ2分析法，使用SPSS17.0软件对数据进行分析。

表1 患者基本信息(患者人数)

2 结果

2.1 年龄相关性对继发术区外硬膜外血肿的影响

非创伤手术中，共获得5例术后继发硬膜外血肿的儿童病例(以12岁为界)，统计所有8 757例非创伤病例患者，其中小于等于12岁患者496例，继发术区外硬膜外血肿5例，12岁以上8 261例，继发术区外硬膜外血肿12例，该两类患者在术后继发硬膜外血肿可能性上存在明显差异，小于12岁更易于继发术区外硬膜外血肿(P<0.01，OR=6.97)。

2.2 对冲伤后对继发术区外硬膜外血肿的影响

5 729例创伤手术患者中4 097例合并有不同程度对冲伤，8 757例非创伤患者中以自发性脑出血、颅内占位为主，无合并创伤及对冲伤患者，可见合并对冲伤患者相对于未合并对冲伤患者明显更易于继发术区外硬膜外血肿(P<0.01，OR=2.02)。

2.3 颅骨骨折对继发术区外硬膜外血肿的影响

为了更准确统计颅骨骨折对术区外硬膜外血肿的影响，作者仅统计创伤后颅骨骨折及无颅骨骨折患者术后情况，所有创伤手术患者中，颅骨骨折患者5 171例，这不包括单纯颅底骨折患者，其中继发硬膜外血肿161例，无颅骨骨折患者558例，仅3例继发硬膜外血肿，可见颅骨骨折患者继发术区外硬膜外血肿可能性明显高于无颅骨骨折患者(P<0.01，OR=5.95)。

2.4 手术部位对继发术区外硬膜外血肿的影响

在8 757例非创伤患者中，幕上手术7951例，继发术区外硬膜外血肿12例，幕下手术806例，继发术区外硬膜外血肿5例，卡方分析比较幕上及幕下手术，幕下手术较幕上手术更易发生继发术区外硬膜外血肿(P<0.01，OR=0.24)。

3 讨论

在颅脑手术中，非手术区域，包括临近术区和远离术区的部位，出现硬膜外血肿并不鲜见，有的血肿量较小(≤20 ml)，并且不引致明显的压迫效应，可不予处理，术后我们尽早复查颅脑CT[2]，根据复查颅脑CT监测血肿量的变化相应处理。有的出血量增大超过20 ml甚至30 ml，导致脑组织受压明显，需要再次手术清除，这样便给患者带来了二次的损伤，并给临床工作带来了不便，尤其是医源性损伤导致的继发硬膜外血肿病例。

部分医源性因素导致的损伤，需要尽量避免。在本次统计病例中，3例硬膜外血肿为使用多功能头架头钉过深导致，其中2例为小儿患者，二次开颅术中证实，1例钉尖刺破颅骨内板，1例虽未透过内板，仅在板障内，但由于儿童骨质较软，内板轻度下陷即导致了硬膜的剥离，出现了需要手术处理的硬膜外血肿。所以，头架使用需谨慎，对于儿童患者(≤12岁)，应尽量避免使用，难以避免使用者，选取骨质较厚处，注意固定进入深度，固定力度不足者可在头架横臂上垫高以分担部分头的重力，减少头钉对颅骨的压力。术中取下骨瓣后，将明胶海绵或其他止血材料在悬吊前填塞于硬膜与骨质间隙，这些填塞物可能会导致硬脑膜的剥离，渗血可向术区外扩展，尤其是有硬膜血管区。笔者的经验是原则上不填塞止血材料，直接、确切、原位悬吊，悬吊线要松紧适宜，过松易导致悬吊区骨板下硬膜剥离，过紧亦不好，可能会因为硬膜过度牵拉导致远处硬膜剥离。

脑挫裂伤是术后再出血一个重要原因[3]，术后硬膜外血肿发生最多也是最难避免的是颅脑损伤患者的开颅手术，这其中也包括儿童，而且创伤性脑损害是儿童残疾甚至死亡的重要原因[4]。位于着力点同侧的硬膜外血肿，在急症开颅手术过程中，由于颅脑CT与开颅之间存在时间延搁，或是骨瓣设计过小，血肿量可能会大于设计的骨瓣，需要向外扩大切口或骨瓣[5]。如果强行斜拉硬膜悬吊，可增加术后继发硬膜外血肿的风险。我们采取不扩大骨瓣，在继发血肿相应区颅骨钻孔，视血肿范围而定，行原位硬膜悬吊，效果较前明显改善。另外我们发现，创伤伴有颅骨骨折的患者骨折线经常延续至手术区域以外，这就要求铣刀或线锯取骨瓣时，动作要轻柔，避免引起骨折线两侧骨质的过度撬动，以至于再出现新发的硬膜剥离。对冲伤后导致对侧脑挫裂伤开颅手术在本组所有创伤手术病例中占2.83%，在行对侧脑挫裂伤血肿清除时，由于硬膜打开后出现减压效应，导致着力侧骨折处出现硬膜外血肿或原有的少量硬膜外血肿进一步扩大，甚者出现急剧的恶性脑膨出，使手术陷入被动，而且后者致死率极高。这类病例术前要有充分的预判，而且术后需要及时复查CT。有学者建议术前放置着力侧硬膜外引流管，一方面监测是否出现及量的变化，另一方面即使出血也能起到暂时引流作用，为手术赢得时间。也有学者采用术前放置超声探头，监测血肿量的变化[6-8]，但这些措施重在监测及诊断，一旦发生，难以进行有效的紧急处理。对这类患者，应重在预防，首先是预判发生这种硬膜外血肿的可能性，然后采取有效的措施，给予预处理以避免其发生。有学者提出了发生这种硬膜外血肿的危险因素：①跨硬膜血管及静脉窦的骨折;②骨折线宽度≥3 mm，或有骨缘错开;③着力侧已有明显的硬膜外血肿;④手术距受伤时间小于24 h。综合以上四种因素，我们采取了骨折线两侧多点打孔硬膜悬吊预处理措施，有效的避免了术中脑膨出灾难事件的发生。即使是因对侧脑挫裂伤导致脑疝，若术前做到良好的医患沟通，术中尽量缩短操作时间，权衡利弊，进行预处理也是可行的。

在后颅窝手术中，由于大多采取侧卧位，为增加术区暴露利于手术进行，打开硬膜后需要释放脑脊液，幕上部分脑组织会随之塌陷，由于重力作用，可能会过度牵拉桥静脉及硬膜，增加了桥静脉撕裂及硬膜剥离的风险，所以此类手术中释放脑脊液要权衡释放的量与速度，避免过多过快，在不影响手术进行的前提下，选择适度头低位。

临近静脉窦区的手术，窦破裂导致术中脑膨出非常危险。术前要充足备血，并启用自体血回输，迅速做出判断后，立即扩大头皮切口，可扩大骨窗处理破裂口，采取自体筋膜加压修补的方法处理[9,10]。我们采取立即在窦对侧颅骨钻孔，释放出血减压，防治硬膜进一步剥离，然后采取多点打孔悬吊硬膜或跨窦骨桥悬吊，有时可使这类病人逃脱死亡的命运。

此研究不足之处，首先，对于手术后再出血的患者的出血部位未明确统计，即未计数临近术区及远离术区的术后出血患者数量，这对于判断继发出血的原因有帮助。颅骨骨折是导致硬膜外血肿的重要高危因素[11]，存在颅骨骨折和无颅骨骨折的继发性硬膜外血肿的患者中，未深入探讨继发性硬膜外血肿究竟是因为骨折损伤血管导致还是术中操作导致，而这一点对于骨折的处理有参考意义。该研究对纳入的多个因素进行分析，旨在将在大多数医院中能控制的因素做出估计，有利于对创伤后神经外科医生对出现硬膜外血肿风险的评估。

总之，对于术后继发性硬膜外血肿，一般来说，其发生过程可理解为“硬膜剥离-出现硬膜外血肿-硬膜再剥离-硬膜外血肿扩大”，只要终止任何一个环节，就能有效避免和治疗这类硬膜外血肿的发生，而且终止的步骤越是靠前，对病人的损伤越小。