PT1-3N0M0胸段食管鳞癌术后颈部淋巴结转移危险因素分析

朱德奇，李春霖，王忠民，董成来，王永连，陶义鹏，陈志军，甘绍印，曹克鑫，李 宾

(新乡医学院第一附属医院 胸外科，河南 新乡453000)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中河南省是食管癌高发地区之一。结合患者病理分期，对于早、中期食管癌患者，以手术为主的综合治疗仍是其首选的治疗手段。但食管癌术后仍有部分患者出现颈部淋巴结转移，影响其预后。文献报道[1]40%以上的术后病人可能发生淋巴结转移,尤其是颈部和纵隔淋巴结的转移。本文通过分析食管癌术后出现颈部淋巴结转移的危险因素，对术后可能出现颈部淋巴结转移患者尽早采取放疗、化疗或中医治疗等提供理论指导，改善患者预后。本文随访2011 年1 月-2013 年12 月有完整临床及病理资料食管鳞癌患者146例，分析其术后出现颈部淋巴结转移的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1病例入选标准 (1)原发性PT1-3N0M0胸段食管鳞癌，术前通过颈部彩超、心肺功能评估、胸腹部CT等排除远处转移、不合并其他部位恶性肿瘤及不能耐受手术患者；(2)术前均未接受任何抗肿瘤治疗；(3)选取患者均行右侧开胸食管根治术(淋巴结二野清扫)或经胸腔镜下食管癌根治术(淋巴结二野清扫)，手术切缘阴性。排除标准:(1)接受姑息性手术切除或切缘阳性患者;(2)左侧开胸食管癌根治术。

1.1.2选取我院胸外科2011 年1月-2013 年12月符合上述标准的患者146例，其中男性90例，女性56例；有长期吸烟史(吸烟史超过20年)66例，无长期吸烟史80例；年龄<60岁63例，≥60岁83例；根据2009 年第7版UICC 食管癌分段标准，其中胸上段癌 42例，胸中段癌84 例，胸下段癌20例；其中微创手术59例，开放手术87例；病变长度以测量术后切开食管沿食管纵轴肿瘤上下缘的长度为准分为≤3 cm 40例、>3 cm同时≤6 cm 89例 和>6 cm 17例；T分期为：T1期27例、T2期84例和T3期35例；肿瘤分级类别为高分化鳞癌58例、中分化鳞癌75例和低分化鳞癌13例；病理分型：髓质型56例、蕈伞型27例、溃疡型48例及缩窄型15例；术后病理示脉管侵犯37例，无脉管侵犯109例。见表1。

1.2 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件分析数据。相关因素进行单因素及Logistic回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 PT1-3N0M0胸段食管鳞癌患者一般资料及术后颈部淋巴结转移的单因素分析

2 结果

截止到2018年6月，146例PT1-3N0M0胸段食管鳞癌患者中共有41例出现颈部淋巴结转移，将与食管癌术后颈部淋巴结转移的可能相关的因素进行单因素分析；其中年龄、性别、吸烟史、手术入路、病理分型及肿瘤位置与术后颈部淋巴结转移无关(P>0.05),肿瘤T分期、脉管侵犯、肿瘤分级及病变长度与术后颈部淋巴结转移有明显统计学意义(P<0.05)，见表1。Logistic回归分析提示脉管侵犯、肿瘤分级是术后颈部淋巴结转移的独立危险因素，见表2。

表2 术后颈部淋巴结转移危险因素的二元 logistic 回归分析结果

3 讨论

食管癌是威胁人类生命和健康的最常见的消化道恶性肿瘤之一，而我国食管癌不仅发病率高，死亡率也高；随着医疗技术不断提高，手术治疗仍是治疗食管癌的首选方式，但食管癌术后5 年生存率仅20%-30%。而食管癌术后纵隔及颈部淋巴结转移是影响预后的重要因素之一[2]。食管具有特殊的解剖特点，整个食管没有浆膜层，但有丰富的黏膜下淋巴引流系统[3]；而丰富的淋巴引流未达肌层时，即移行汇入食管旁淋巴结；食管肌层作为食管重要的组成部分，主要分内环、外纵两层，并有弹力纤维分隔开，并有丰富血供；而食管纤维外膜同样有丰富的淋巴引流系统，其纵行淋巴管与黏膜下淋巴系统相通，且食管壁纵行淋巴管的数量是横行淋巴管的6倍[4]，因而非T1期患者出现淋巴结转移几率更高。而随着浸润深度的增加，其侵及淋巴管及血管越多，出现淋巴结转移可能越大。所以有研究报道[5]，食管癌的T分期与淋巴结的转移率呈明显正相关。 但袁运长[6]等人报道，肿瘤侵犯肌层和侵及纤维外膜出现淋巴结转移之间无显著性差异；原因可能是食管肌层与外膜共处于相同的淋巴管网环境中，导致T2期、T3期淋巴结转移无明显相关。本研究显示随着T分期逐级升高，其术后出现颈部淋巴结转移患者增多,两者间存在显著相关关系，而经Logistic分析显示肿瘤T分期并不是术后出现颈部淋巴结转移的危险因素。

本研究单因素分析显示术后出现颈部淋巴结转移与肿瘤长度存在关联；且传统观点认为肿瘤生长时间、肿瘤与食管组织接触面积与肿瘤长度呈正相关性，因此肿瘤越长越容易出现术后颈部淋巴结转移；崔纪丽等[7]研究发现肿瘤长度越长，淋巴结转移阳性率明显升高；食管癌肿瘤长度是影响食管癌患者生存期的独立因素；但也有研究发现T分期相同的情况下，不同肿瘤长度对淋巴结转移无影响。Dubecz 等[8]研究病变长度以2 cm 为界限作为分组，肿瘤长度>2 cm 患者出现复发转移是≤2 cm 患者的2倍多，肿瘤长度是淋巴结转移的危险因素，而本研究Logistic多因素分析显示肿瘤长度并不是食管癌术后出现颈部淋巴结转移的独立危险因素，可能与将肿瘤的长度以3 cm和6 cm 为界限进行分析有关。

脉管侵犯是食管癌根治术后出现颈部淋巴结转移的显著危险因素。脉管侵犯是指肿瘤细胞及肿瘤相关聚合物侵及器官的小动脉、静脉以及淋巴管的现象；当脉管遭到侵犯时，血液及淋巴液中更容易有肿瘤细胞存在，而肿瘤细胞释放促凝血物质、炎症介质易在脉管内形成瘤栓[9]；康明强等[10]认为脉管瘤栓是淋巴结转移前状态，提示微转移的存在。Nakamura 等[11]认为对于术前评估无淋巴结转移的食管癌患者，淋巴结微转移可能增加淋巴结复发的危险，但对术后患者远期预后影响不大；而Saha 等[12]报道了一项208 例食管腺癌患者的预后多因素分析发现，脉管侵犯是影响根治切除术后生存预后的独立因素；本研究发现有脉管侵犯的患者更易出现颈部淋巴结转移，同时Logistic分析显示脉管侵犯是其食管癌术后颈部淋巴结转移的独立危险因素。

对于肿瘤细胞的分级对术后颈部淋巴结的转移有直接影响，大多数学者观点都一致。Mohiuddin等[13]认为肿瘤分级与食管癌预后密切相关，高分化患者的预后更好；Nentwich等[14]研究发现食管鳞癌的分级不仅影响淋巴结转移，还是术后复发转移的危险因素，往往分化程度低的患者出现复发转移较早；其分化程度与患者预后情况呈正相关。何中杰[15]研究发现低分化鳞癌和中分化鳞癌危险度分别为高分化鳞癌的2倍和2.5倍；其分化程度越低，细胞分化程度差，恶性程度越高，术后极易出现复发转移；本研究显示对于术后颈部淋巴结转移患者，肿瘤分级是其独立危险因素。

对于无淋巴结转移PT1-3的食管癌患者，手术治疗仍是最有效的治疗方法，但术后仍然有较高复发转移率；本组研究发现术后出现颈部淋巴结转移患者约占28%；其中肿瘤分级、脉管侵犯是术后颈部淋巴结转移的独立危险因素，因此，本研究为此类患者术后尽早抗肿瘤治疗提供指导，尽可能降低术后颈部淋巴结转移风险，改善患者预后。