肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的多层螺旋CT表现

陈 佳 文 利 龚明福 杨 柳

黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT)淋巴瘤，又称为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, EMZL-MALT)，是非霍奇金B细胞淋巴瘤的一种独立亚型[1]。全身具有黏膜的器官或组织均可发病，以胃肠道相对多见，肺部少见，仅占肺部原发恶性肿瘤的0.5%～1%[2]。该病恶性程度低，病程缓慢，临床症状不典型，影像表现缺乏特征性，临床误诊率高。故笔者回顾性分析16例患者经病理证实肺MALT淋巴瘤的多层螺旋CT(multilayer spiral CT, MSCT)影像学特征，旨在提高对该病的认识及诊断水平。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年7月经病理证实的16例肺MALT淋巴瘤病例资料，其中男性11例，女性5例；年龄37～75岁，平均年龄59岁。主要临床表现为，13例间断或持续咳嗽、咳痰、胸痛或气促，病程1周～3年不等；3例无明显症状，因体检发现；5例分别合并胃、肠道、肾脏、鼻咽部、扁桃体及纵隔受累。16例均经病理证实，其中手术2例，CT引导下经皮肺穿刺9例，纤支镜活检5例。

二、检查方法

使用GE Light speed VCT 64层或Siemens Somatom Definition 双源CT扫描。患者仰卧位，于吸气末屏气，从胸廓入口到肺底连续扫描。管电压120 KV，管电流240 mA，视野35，层厚10 mm，重组层厚1.25 mm。13例行增强扫描，采用高压注射器经肘静脉团注非离子对比剂碘普罗胺，剂量1.0 ml/kg，流率3.5 ml/s，并以相同流率推注生理盐水20 ml冲管。CT图像肺窗(窗宽1 500，窗位-500)，纵隔窗(窗宽400 HU，窗位40 HU)。

三、图像分析

所有图像均由两名有经验的放射科医师对影像资料进行分析，如有分歧，二人经讨论达成一致。MSCT分析内容包括病灶的位置，形态，大小，病灶边界，伴随征象，强化特征，胸膜改变及纵隔淋巴结大小。

结 果

一、肺内表现

16例患者中单发6例，多发10例。根据病灶形态将病变分为3类。

1. 结节/肿块型(7例)： 6例为单发，1例多发。右肺5例，左肺2例，最大径1.2～13.6 cm，平均直径7.7 cm。5例病变周围血管支气管束增粗，邻近肺间质呈网格样或蜂窝样改变。结节样病变具有沿血管支气束分布趋势，见图1。4例肿块样病变呈“钻缝”样或铸型生长，见图2。3例瘤肺界面清楚，4例边缘或部分边缘可见晕征，1例可见毛刺影，3例病灶内钙化。4例可见充气支气管征，其中3例支气管轻度扩张，表现为管腔粗细不均，呈串珠状，走行自然。1例支气管呈外压改变，见图3。5例行增强扫描，平扫平均CT值47HU，增强平均CT值70HU，1例不均匀强化，3例可见血管造影征，见图2～3。

图1 女性，41岁，咳嗽4月，结节/肿块型。左肺舌叶可见结节状软组织密度影，沿血管支气管束走行，近肺门侧及叶间裂侧边缘清楚，叶间裂牵拉改变

图2 A、B男性，63岁，咳嗽、咳痰1年余，渗出/实变型。右下肺可见大片实变影，边界不清，邻近血管支气管束增粗，周围可见网格状模糊影。增强扫描病灶内可见“血管造影征”。病灶铸型生长至后纵隔间隙内，与周围间隙清楚。右侧胸腔积液

图3 女性，73岁，痰中带血3 d，结节/肿块型。右上肺肺门旁软组织肿块，病灶外侧边缘模糊，可见沿血管支气管束分布斑片影、结节影。病灶内支气管受压变扁，其远侧支气管轻度扩张改变。增强扫描可见“血管造影征”

2. 渗出/实变型(6例)： 均为双肺多发斑片、大片状高密度影或磨玻璃样影，4例为双肺多发，2例为右肺多发。病灶远离肺门侧边缘均模糊，5例病灶近叶间裂边界清楚。6例病灶内均可见充气支气管征，且伴有支气管轻度扩张改变，见图4。小斑片状病灶沿血管支气束分布。6例均伴有邻近血管支气管束增粗。3例可见钙化。5例行增强扫描均匀强化，平扫平均CT值39HU，增强平均CT值67HU。5例均可见血管造影征，见图5。

图4 A、B，男性，58岁，进行性呼吸困难8 d，渗出/实变型。图3A肺窗图像见双上肺可见大片实变影，边界模糊，病灶内可见“充气支气管征”，支气管粗细不均，轻度扩张，病灶周围可见血管支气管束增粗

图5 A～C，男性，66岁，咳嗽、咳痰8月余，混合型。左肺舌叶可见大片状实变影，其内可见“充气支气管征”及钙化灶，增强扫描病灶呈轻度强化。右肺中叶及左下肺可见大片状磨玻璃影，右下肺可见磨玻璃结节，边缘可见晕征

3. 混合型(3例)： 均为结节病灶合并斑片、实变密度影。病灶边界不清，边缘可见晕征或磨玻璃影，均伴有邻近血管支气管束增粗。1例可见空气支气管征。3例均行增强扫描，平扫平均CT值37HU，增强平均CT值71HU。3例可见血管造影征。2例病灶内可见钙化。

二、肺外表现

5例可见胸膜增厚，呈均匀轻度增厚，2例可见局部胸膜局限牵拉凹陷。8例可见少量胸腔积液。3例可见纵隔淋巴结增大。

讨 论

肺MALT淋巴瘤是来源于肺黏膜相关淋巴结组织的结外边缘区B细胞淋巴瘤，约占肺原发性淋巴瘤的80%[3]。正常生理状态下，肺黏膜相关淋巴组织并不存在，只有在长期的的慢性炎症刺激、吸烟及自身免疫性等慢性B细胞功能失调疾病等影响下，使支气管黏膜逐渐产生MALT，继而形成肺MALT淋巴瘤[4]。多数报道认为肺MALT淋巴瘤好发于中老男性，可能与男性吸烟比例更高有关[5]。本组中11例为男性，与文献报道相符。本病组织学上为低度恶性[6]，病程发展缓慢，临床症状缺乏特异性，多表现为咳嗽、咳痰、胸痛及咯血等，部分病例可无症状，为偶然或体检发现。

MALT淋巴瘤的CT表现复杂多样，结合既往文献[3，7]及本组病例，分为：①结节/肿块型；②渗出/实变型；③混合型。既往文献中曾报道过间质型或支气管血管淋巴型，主要表现为多处血管支气管束增粗以及弥漫分布细网格状影。本组病例中未单独发现该影像表现，但在其它分型中均可见该征象伴随出现,推测原因为肿瘤早期以侵犯血管支气管束及肺间质为主，为该病的早期阶段表现。当肿瘤组织破坏肺泡壁、并逐渐充填肺泡腔时，才形成结节/肿块、肺实变或混合出现[8]。本组中结节状或斑片状渗出病灶均表现为沿血管支气管束分布的特征，支持上述病理基础。病变呈随机分布，故常表现为多肺叶、多病灶并存，本组中多发10例，单发6例，符合这一特征。

结节/肿块型病灶多表现为类圆形或椭圆形，多无分叶、毛刺表现，本组仅1例病灶边缘见毛刺。渗出/实变型病变近叶间胸膜处边界清楚。二者均提示该病的低侵袭性特征。MALT淋巴瘤生长缓慢，病灶内血管保持完整，肿瘤坏死、囊性变少见，密度均匀，增强扫描呈均匀轻-中度强化。本组中8例可见病灶内可见斑点状钙化，有文献报道钙化可能提示了病灶更具有侵袭性[9]。病灶边缘或部分边缘可见晕征或磨玻璃影，为肿瘤浸润使间质轻度增厚或气腔不完全充盈所致。

空气支气管征对诊断MALT淋巴瘤有一定价值，其病理基础为肿瘤起源于脏器间质，肿瘤为跨越或沿支气管壁生长，以破坏肺间质为主，故肿瘤多可见残余支气管影[10]，本组中有1例肿块型病灶表现为压迫支气管，但无支气管截断征象，以往未见报道，推测也是上述病理基础所致。MALT淋巴瘤病灶内支气管轻度扩张是其相对特征表现，不同传统意义的支气管扩张的支气管壁破坏，其病理基础可能是由于淋巴组织浸润导致支气管周围实质的破坏和肺泡塌陷，以及周围纤维组织增生、牵拉导致[11]。本组中2例病灶邻近胸膜凹陷改变，推测也与上述病理基础有关。

血管造影征为该病另一特征表现，本组中85%的病例可见该征象，表现为增强扫描时肿块或实变影中肺动、静脉走行自然，粗细均匀，反映肿瘤组织未侵犯血管。有文献报道“灌注征”具有一定特征性[5]，表现为肿瘤紧贴纵隔“钻缝”样或铸型生长，填充肺组织与纵隔间隙，本组中4例肿块型病变观察到该征象，可能与肿瘤偏良性生物学特征有关。

MALT淋巴瘤较少累及胸内淋巴结，淋巴结增大多为反应性增生，本组中仅3例可见纵隔淋巴结轻度增大。本组中8例可见胸腔积液，不同于既往文献报道的胸腔积液为少见征象[12]，推测与本组病灶钙化出现比例高，病变侵袭性较高有关。

MALT淋巴瘤影像表现多样复杂，结节/肿块型需要与周围型肺癌、转移瘤鉴别[13-15]。周围型肺癌可有分叶、毛刺征，多可见支气管截断征，并伴有纵隔淋巴结肿大。转移瘤多有原发肿瘤病史，双肺多发，边界往往清楚。渗出/实变型需要与肺炎、结核、肺泡细胞癌鉴别。肺炎多有典型临床症状，抗炎治疗后效果明显，而MALT淋巴瘤抗炎治疗后效果不佳，长时间可无明显变化。结核多发生于上肺及下叶背段，而MALT淋巴瘤无明显肺叶分布趋势征。肺泡细胞癌也可有类似影像表现，但其内支气管多表现为扭曲不规则，狭窄、中断，而MLAT支气管走行自然，部分支气管呈轻度扩张改变。

综上所述，肺MALT淋巴瘤影像表现复杂，诊断有一定困难，但日常工作中综合中老年患者，临床症状轻微，病程进展缓慢，影像表现为肺内多发/单发结节、肿块或实变影，周围可见晕征或磨玻璃影，病灶内出现充气支气管征，尤其合并轻度支气管扩张，增强扫描病灶内肺血管相对正常等特点，应考虑到该病的可能性。但最终确诊仍需依靠病理组织学及免疫组化学。