密闭式吸痰管更换频率对呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析

刘 娟 曾 伟 冯 芸

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症[1]。目前，无论国内及国外，均有报道指出VAP的发生难以完全避免，甚至处在较高水平，在机械通气患者中，VAP的发病率达5%～25%，最高可达76%[2-4]。VAP可直接导致患者机械通气时间延长，已经成为ICU患者中除导管相关感染的主要感染种类。研究表明，VAP占医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的86%，因此也成为医院获得性肺炎的最主原因之一[5]。气道内吸引可清除气道内分泌物，是预防VAP发生的重要措施，早期出现的开放式吸痰管(open suctioning system, OSS)可导致呼吸机治疗中断，交叉感染等一系列问题，20世纪80年代密闭式吸痰管(closed suctioning system, CSS)的出现解决了上述一系列问题。研究证实使用开放式吸痰管与使用密闭式吸痰管相比较并不会增加VAP的发生率，所以研究者更多地关注两者使用的费用问题[6-7]。可见，在合理费用范围内，应用CSS首先需要解决的是在不增加VAP发生率的基础上，确定CSS的最佳更换时间，而目前CSS最佳更换时间尚未有临床应用指南。因此，寻找最佳的CSS更换时间是目前迫切需要解决的问题。本文采用Mata分析方法，系统评价密闭式吸痰管更换的最佳时间，为临床工作提供循证依据。

资料与方法

一、资料来源

检索中国知网、万方数据库、维普网、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、Web of Science，检索时间均为建库至2017年12月。检索词中文数据为：密闭式吸痰装置或密闭式吸痰管、更换频率或更换时间、呼吸机相关性肺炎；英文检索词为：Closed Suctioning System, CSS or Closed tracheal suction system, CTSS；Ventilator-associated pneumonia, VAP；Change or replacement time；纳入排除标准纳入标准：①符合VAP诊断标准；②研究内容涉及密闭式吸痰管更换时间与VAP发生的关系；③随机对照试验研究及队列研究或虽未随机分组设计，但两组基线比较差异无统计学意义；④干预措施为不同的密闭式吸痰管更换时间，观察指标主要为VAP发生率；⑤中文或英文文献；⑥能获取全文。排除标准：①研究效应指标无法和其它研究合并分析；②统计学方法不正确；③尚未公开发表的文献；④会议文献；⑤研究设计不科学导致文献质量较差的；⑥综述性文献。

二、文献筛选

由2名研究者独立按照制定检索方式进行文献检索，然后独立阅读所有检索文献的题目和摘要，按照纳入标准和排除标准对文献进行初筛，再查找初筛后拟纳入研究的文献全文。最后逐篇阅读原文，根据纳入排除标准确定最终要纳入本次研究的文献。之后交叉进行核对，如有不同意见，则讨论解决。2名研究者依据共同设计的表格提取资料，包括：一般资料(文题、作者、出版年、研究地)、基线情况、文献方法学质量、VAP诊断标准、干预措施、结果指标等资料。研究文献采用Jadad评分量表评价文献质量，主要有双盲法、随机分组序列产生方法、退出与失访、这三个试验特征。量表总分5分，1～2分是低质量研究，3～5分是高质量研究，纳入文献总体质量在3分及以上。

三、统计学方法

所有数据采用国际Cochrane组织推荐的RevMan5.3分析软件对所选文献进行Mata分析。采用Q检验分析结局的异质性，如存在统计学同质性(P>0.01，I2<50%)，则使用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，同时分析异质性来源或采用亚组分析。比值比(OR值)及其95%CI为本次研究的效应指标，采用漏斗图分析发表偏倚。

结 果

一、纳入文献的一般特征及质量评价

根据纳入排除标准，最终共有7篇文献纳入本次Meta分析[8-14]，文献筛选流程，见图1。共691例患者入选，同时报道了观察者与对照组的基线情况，观察组和对照组间年龄、性别、入院基础疾病等，基线差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，各研究中95%CI不详。按密闭式吸痰管更换频次分3组对比，其中24 h与72 h更换组6篇[9-14]、24 h与48 h更换组4篇[8,10,12,14]，48 h与72 h更换组3篇[10,12,14]。纳入研究基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

二、Meta分析结果

24 h组72 h组VAP发生率危险性比较： 6篇RCT中各研究间无明显异质性(P=0.64)，采用固定效应模式，结果显示，24 h组VAP发生率14.40%(35/243)和72 h组VAP发生率17.72%(39/220)比较，差异无统计学意义[OR=0.78，95%CI(0.47，1.29)，P=0.33]，见表1、图2。

图2 24 h组与72 h组VAP发生率比较森林图

24 h组48 h组VAP发生率危险性比较： 4篇RCT中，各研究间无明显异质性(P=0.75)，采用固定效应模式，结果显示，24 h组VAP发生率15.17%(27/178)和48 h组VAP发生率16.57%(29/175)比较，差异无统计学意义[OR=0.90，95%CI(0.50，1.60)，P=0.71]，见图3。

48 h组72 h组VAP发生率危险性比较，3篇RCT中，各研究间无明显异质性(P=0.82)采用固定效应模式，结果显示，48 h组VAP发生率12.60%(16/127)和72 h组VAP发生率10.00%(11/110)比较，差异无统计学意义[OR=1.06，95%CI(0.45，2.47)，P=0.90]，见图4。

图3 24 h组与48 h组VAP发生率比较森林图

图4 48 h组与72 h组VAP发生率比较森林图

发表偏倚 根据漏斗图分析可以看出，24 h组与72 h组多数分布在漏斗图上部，并且左右大致对称，说明发表偏倚不明显，24 h组与48 h组及48 h组与72 h组因其研究例数少，左右分布不对称，发表偏倚不确定，见图5。

图5 漏斗图；注：A：24 h组与72 h组；B：24 h组与48 h组；C：48 h组与72 h组

表1 纳入文献基本特征

讨 论

随着呼吸机在危重患者抢救过程中的广泛应用，与呼吸机使用相关的并发症也受到重视，其中引起广泛关注的是VAP[15]。目前对VAP的定义多参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，即：①使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内，X线胸片可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和/或可闻及湿啰音；②同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)；体温>37.5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；③从支气管分泌物中分离出新的病原菌。目前多项研究表明，VAP作为呼吸机使用的严重并发症，虽经多种措施综合防治，仍不能完全杜绝，且一旦发生，将对患者的治疗和预后造成不良影响[16]。因此，目前对于如何降低VAP发生率的探讨和研究也逐渐深入。

由于密闭式吸痰管不需要准备吸痰管以及断开呼吸机，这在很大程度上节省了大量的人力资源与治疗时间，有利于临床工作效率的提高[17-18]。此外，密闭式吸痰管保持了呼吸管路的密闭性，避免了通气不足，保证了患者的潮气量和每分钟通气量 ，有利于维持较好的氧合[19]。另外密闭式吸痰管使患者气道与外界相对隔离，可防止环境、患者及医护人员被患者飞溅的痰液污染。但密闭式吸痰管的使用费用较高，并且目前各大研究中提到对密闭式吸痰管更换频率多采用制造商推荐的每24 h更换一次，因此使其临床推广受到约束。Kollef 和Hess等多个多中心随机对照研究提出，24 h与72 h更换密闭式吸痰管对增加VAP发病率没有影响，且每72 h更换吸痰管可明显低医疗费用，减少医护人员在更换过程中沾到患者气道分泌物的风险[20]。

本次Meta分析显示，虽然24 h组的VAP生率(14.40%)低于72 h组(17.72%)，但72 h组与48 h，24 h组VAP发生率比较均无显著性差异(P>0.05)，这表明延长密闭式吸痰管的更换时间至72 h对患者发生VAP并无影响，反而有利于减少医护人员职业暴露风险及工作量，同时也可减少患者的医疗费用。

本文也存在不足：首先，由于语言原因，其他语种报道的研究未纳入，可能存在选择性偏倚；其次，部分纳入文献在研究过程中随机化程度不高，整体质量不高，存在选择性偏倚和测量偏倚可能；再次，因观察超过72 h更换吸痰管的研究文献未查询到，无法合并而未纳入本次Mata分析。因此，比72 h更长的更换周期是否更适合临床，需要以后高质量的研究进一步验证。