集束化干预措施对ICU机械通气患者辅助撤机的效果应用

黄 茜 许昌兰 张明周

美国健康促进研究所首先提出了捆绑式干预的方法(集束化管理) ，所谓的集束化管理，指的是对一些难以治疗的疾病，通过一系列的有循证依据的治疗或者护理方式进行干预，经过临床证实每项措施的效果，取得更加理想的干预护理方法[1]。

机械通气是重症医学科(ICU)常用的治疗措施，对于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等疾病具有良好的治疗效果。随着现代医疗科技的持续快速发展 , 机械通气治疗在重症患者的急救中应用更为普遍[2]。有研究显示ICU 的机械通气患者高达73%[3]。机械通气治疗的患者在撤机时，由于气道湿化、吸氧流量、分泌物吸引等因素，使撤机后极易出现痰液黏稠、咳痰困难、肺部感染再发，甚至二次机械通气治疗。拔管失败仍然是经历过机械通气的危重症患者所面临的主要问题[4]。本文旨在机械通气患者撤机过程中，采取集束化干预措施，探讨集束化干预方案对患者呼吸功能的改善，保证气道安全，提高撤机效率以及缩短平均住院日方面的影响。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院从2017年1月至2017年6月收治的53例机械通气患者作为对照组，实施日常护理措施，其中男29例，女24例，年龄62～83岁，中位年龄71.4岁；将我院2017年7月至2018年1月收治的55例机械通气患者作为实验组，实施集束化干预措施，其中男32例，女25例，年龄64～81岁，中位年龄72.1岁。两组共计108例患者均为慢性阻塞性肺气肿急性加重期并行气管插管机械通气的患者。两组患者在年龄、性别及用药时间等方面比较，差异无统计学意义。

二、实验方法

统计对照组和实验组患者的撤机时间、湿化满意度、患者耐受性、二次机械通气、平均住院日、医疗费用等，并采用前后对照方法进行比较。

实验组患者实施的集束化干预措施主要包括以下几方面：①建立集束化管理小组；②全面评估撤机指征及患者心理；③满意的气道湿化(新型呼吸治疗技术)；④分泌物吸引；⑤全程心理干预；⑥呼吸功能锻炼等措施。

三、观察指标

观察机械通气患者气道湿化满意度、痰液粘稠度、患者咳嗽反射情况、患者耐受性、二次机械通气、撤机时间、平均住院日等。

四、统计学方法

结 果

实验组患者湿化满意评分和耐受性评分均高于对照组， 二次机械通气率低于对照组， 撤机时间和平均住院时间均较对照组缩短， 由此结果可见，实验组患者实施集束化护理干预措施效果显著， 见表1。

表1 两组患者护理效果比较

讨 论

机械通气的撤离是指在使用机械通气的患者原发病得到控制，患者的通气功能有效改善,逐渐撤离机械通气对呼吸的支持，使患者恢复自主呼吸的过程。

我院从2017年7月开始实行集束化干预措施对机械通气患者进行辅助撤机：(1)由呼吸专科医生1名，呼吸治疗师2名，气道管理专职护士3名组成集束化管理小组，每日记录机械通气患者基本资料，根据患者病情调整呼吸机模式及参数。

由集束化管理小组人员负责监测机械通气患者撤机指针，制定合适的个性化每日唤醒计划，停用镇静剂，直到患者恢复意识；对有拔管倾向的患者采取有效的保护性约束措施，避免意外拔管。对患者疾病及身体状况进行全面仔细评估，采取个性化撤机方法。常用的撤机方法有：自主呼吸试验(self-breathing test, SBI)、压力支持通气(pressure support ventilalion, PSV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)等。目前资料倾向于使用前两种撤机技术[5-7]。

近年来经鼻高流量氧气湿化治疗(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HHFNC)在临床逐渐推广使用，通过空氧混合器提供精确的氧浓度，以37 ℃、湿度100%的气体来改善患者呼吸困难，降低再插管率[8-9]。呼吸湿化仪作为一种新型的通气设备，可湿化患者呼吸道，提高血氧饱和度，缓解I型呼吸衰竭症状[10-11]， 相关实验证明 HHFNC 的确可产生一定的气道正压[12]。我院引进的呼吸治疗技术-呼吸湿化治疗仪，是近年来国际上比较热门的为患者提供高流量加温湿化呼吸气体的装置[13-15]。 氧浓度支持达到40%以下，压力支持水平达到14 cmH2O以下，自主呼吸频率10次/min等指标的可行脱机训练的患者，可采取湿化治疗仪辅助治疗，该仪器通过提供高氧可流量，精确氧浓度、加温湿化的气体进行有效的呼吸治疗[16-17]。对吸入气体精准的加温加湿，为气道开放的患者提供了有效的气道保护策略。在使用呼吸湿化治疗仪时主要措施有：①保证呼吸回路连接紧密、正确，防止扭曲、脱落；②选择灭菌注射用水500 ml/瓶，进行气道湿化，呼吸湿化治疗仪湿化装置为自动装置，护士在护理过程中应及时更换灭菌注射用水；③设置送出气体参数，设置正确的流量能维持气道正压，保证患者潮气量，降低呼吸频率，有效改善呼吸困难。湿化设置参数根据患者的病情而定 ，气体流速对初使用患者应由低到高进行调节一般从10 L/min开始，气体温度从31 ℃，开始调节，使患者适应。后可逐渐调节气体流速，最高可调至60/min，温度37 ℃。使用过程中要密切监测温度 ，防止呼吸道灼伤 ；④判断气道湿化效果、合理设置治疗时间。痰液黏稠度评判标准: Ⅰ°痰液如米汤样或泡沫样， 吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留; Ⅱ°痰液较Ⅰ°黏稠， 吸痰后有少量痰液滞留， 易被水冲洗干净；Ⅲ°痰液外观明显黏稠， 常呈黄色， 玻璃接头内壁上滞留大量痰液， 且不易被水冲洗掉[18]。经鼻高流量氧疗作为一种新兴的技术，应用时间较短，现有的研究主要应用于：急性呼吸衰竭、拔管后、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者、支气管镜检查及其他有创操作等[19-22]。

分泌物的吸引： 气道湿化在患者气道管理的救治过程中占据重要地位[23]。满意的湿化效果利于气道分泌物的吸引。拔管前需要对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估，当患者气道开放且自洁能力良好时才能拔除气管插管[24]。首先运用咳嗽能力评分表评估患者咳嗽咳痰的能力，根据痰液采取按需吸痰的策略行气道分泌物吸引，我科采用多种材质吸痰管行气道分泌物吸引，分为开放式吸痰及密闭式吸痰，对气管插管患者采取密闭式吸痰方式，采用硅胶材质吸痰管，型号14F。对气管切开的患者采用橡胶材质吸痰管行气道分泌物吸引，减少气道黏膜损伤。每日评估患者分泌物情况，湿化满意度等，采取床旁纤支镜治疗或灌洗，吸出气道深部分泌物，防止痰痂形成。

给患者制定全程个性化的心理干预措施，重视患者的心理护理，尤其注意在日常护理中增强患者撤机后恢复健康的信心，避免对撤机的恐惧心理[25]。

提倡危重症患者早期康复训练，特别是呼吸功能锻炼，常用的呼吸功能训练有缩唇式呼吸，复式呼吸，吹气球，读报纸，呼吸功能仪等方式。对行脱机训练的患者进行康复训练，指导患者采取合适的方式进行呼吸锻炼，循序渐进，根据耐受情况可适当延长锻炼时间，护士应及时巡视评估患者，及时发现患者不适，采取措施。

集束化干预措施是要对所选择的患者持续地执行集束化护理干预中的每一项措施，间断地执行或只选择其中一两项来执行，不能达到真正的实施集束化干预，也就违背了集束化护理策略的精神。我科通过对ICU机械通气患者实施辅助撤机的集束化干预措施，使患者辅助撤机湿化满意度增加，患者耐受性好，撤机时间缩短，平均住院日降低，二次插管率降低，在以后的护理工作中值得继续推广。