精囊镜治疗血精症36例的临床效果*

杨时来,张 鑫,杜 伟,陈 勇,张建华,张玉洪

(重庆市涪陵中心医院泌尿外科 408000)

血精症作为常见的男性泌尿生殖道疾病越来越多地受到人们重视，随着泌尿男科学内镜诊疗技术的发展，内镜下微创诊疗技术在血精症的诊治中得到广泛运用。OKUBO等[1]早在1998年就将F6输尿管镜运用于对精囊内病变的探查和诊断，并率先发现精囊内多房解剖结构。2002年YANG等[2]开始尝试将精囊镜技术用于治疗慢性精囊炎引起的血精症。近年来越来越多的临床研究证实精囊镜治疗慢性精囊炎疗效显著[3-11]。本文探讨精囊镜治疗血精症的临床效果，已证明其疗效确切，并发症少，值得推广。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年1月至2018年2月采用精囊镜治疗的血精症患者36例为研究对象,年龄21～52岁，中位数39.6岁；病程3～26个月，中位数14.5个月；所有患者均有血精表现，精液中带有陈旧性血块或血液27例,新鲜血液9例。纳入标准：(1)年龄大于20岁，有正常性生活的男性；(2)以血精为主要临床表现，且病程大于或等于3个月；(3)常规抗生素治疗大于2周，血精仍反复发作。排除标准：合并急慢性泌尿生殖系统感染、严重尿道狭窄、严重性功能障碍、严重凝血功能异常、无法完整收集诊疗资料的患者。

1.2方法

1.2.1常规术前准备 肛门指检、经直肠超声精囊前列腺检查及精囊腺MRI增强扫描，其他常规术前检查。10例患者肛门指检触及精囊腺增大，其中7例伴随触痛和压痛。

1.2.2手术器械准备 F4.5 STORZ小儿硬性输尿管镜、Cook斑马导丝、等离子电切镜、科医人激光系统、加压冲洗泵等。

1.2.3手术方法 主刀医生均为同一人，且充分熟练泌尿道腔内微创操作，并采用相同器械及手术方式，以减少结果误差。患者均选择椎管内麻醉，取截石位，常规消毒；先尿道内留置F10红尿管引流，使用F4.5小儿输尿管镜带水压下缓慢进入尿道至前列腺部；找到精阜，通常在前列腺小囊靠后壁外侧5、7点方向寻及双侧射精管开口，软导丝试探性插入射精管，在导丝引导下逐级扩张射精管道，力求最终进入双侧精囊腔内；镜下观察精囊黏膜有无充血、水肿，是否合并血凝块、分泌物、结石、肿瘤等病变，同期可进行反复冲洗、钬激光碎石、套取血凝块、取病理活检等操作；若存在活动性出血者，可激光止血；对于合并精囊囊肿病例，可使用钬激光将其切开引流减压。见图1。

A:精囊内激光碎石；B：套石篮套取血凝块；C：精囊内囊肿

图1 典型病例手术情况

1.2.4术后处理 常规留置导尿2 d，头孢类抗生素抗感染，禁烟酒，术后1周恢复射精，要求患者规律性生活，至少每周1次。

2 结 果

因精道闭锁进镜失败2例，仅进入单侧精囊4例，其余30例手术均成功进入双侧精囊；合并精囊结石及血凝块5例，精囊囊肿2例；患者精囊黏膜均有炎性充血性改变，术后3～5 d出院。术后均随访6个月，29例患者血精症状完全消失；4例血精症状减轻，包括次数减少，精液血液含量减少，但间断性再发，口服抗生素后可好转；3例无明显改善，其中包含进镜失败2例；患者均无附睾炎、逆行射精、直肠损伤、尿失禁、尿道狭窄等并发症，见表1。

表1 术后随访患者血精症状改善情况(n)

3 讨 论

精囊镜作为治疗精囊腺及其附属结构相关病变的微创技术，是近些年才逐渐开展的一项男科领域新技术，主要用于包括慢性精囊炎、射精管梗阻等引起顽固性血精症，以及单纯精囊囊肿[3-8]，总体疗效确切。镜检中发现大多数血精症患者存在射精通道梗阻及精囊囊腔扩张，并伴随大量血凝块或暗紫色精浆样异物，部分患者还能在精阜腔内和精囊内看到泥沙状或碎块状结石[9]。借助小输尿管镜探查精囊，可更直观地了解血精的来源和病因，亦可同期做相应治疗，包括清除精囊腔内感染的精囊液、血块或结石等，通过扩张射精管开口以解除射精管梗阻，从而达到治愈射精管开口梗阻引起的反复血精症患者[10-11]。虽然该手术存在精道损伤、术后血尿、泌尿生殖道感染及远期射精管狭窄梗阻等风险[6]，但随着手术经验的不断积累，甚至许多远端精道疾病可采用该技术进行诊治[8]。

本术式的优势：(1)在直视下进入精囊腺，可提高治疗的有效率，同时增加因治疗措施，比如碎石取石、血块清除、抗菌药物对精囊腔进行反复冲洗等；(2)和采用经尿道射精管切开的传统方法相比，该术式创伤小,术后恢复更快，并发症更少，特别是尿道狭窄机会更少；(3)可重复使用该术式。本术式缺点：因其手术操作空间狭小，技术要求高，学习曲线相对较长，同时仍存在精囊镜无法进入射精管及精囊内导致手术失败的风险。本组手术失败6例，2例未成功进镜入射精管及精囊，究其原因既往存在尿道操作病史，射精管开口解剖结构改变，射精道闭锁，术中假道形成，射精管开口不清。4例仅进入单侧精囊。术后6个月随访时，有7例血精症状复发，其中包括手术失败的6例，另外1例再次镜检时发现射精口黏膜再次封闭。

笔者认为可从以下方面增加成功率，减少手术并发症：(1)先进行常规尿道镜检操作训练，掌握腔道外科操作基础,熟悉尿道的解剖结构后再尝试该手术。(2)术前常规行经直肠彩超检查及精囊腺MRI扫描有助于更准确评估病情[12-13]，需有充分的器械准备，包括精囊镜或输尿管镜、斑马导丝、激光碎石机、电切镜、加压冲洗泵等器械。(3)寻找并成功进入射精管及精囊内是该术式的难点，由于射精管开口狭小且存在诸多解剖变异，术中可能存在射精管开口不清晰，最终因为无法进入精囊内而导致手术失败。根据解剖结构，通常在精阜前列腺小囊外侧5、7点方向寻找射精管开口，先试行插入斑马导丝，在导丝引导下置入F4.5精囊镜逐级扩张，配合注水灌注压力以扩张射精管开口，增加成功进镜机会。但对于少数患者无法进镜,可先于精阜前列腺小囊外侧5、7点电切方式切开薄层黏膜组织,在射精管穿越前列腺段重新形成开口,显露管腔后再次置入导丝及进镜。(4)进镜后见精囊内蜂窝状结构为成功的标志，进镜成功后需迅速降低冲洗压力,防止细菌逆行入血,引起菌血症等严重感染并发症。(5)术后鼓励患者早期进行规律射精活动，减少再发梗阻机会。

总之，血精症是精囊炎最具代表性的症状，精囊炎及排精通道梗阻是最根本原因，尽管目前无专门的精囊镜，但通过细小输尿管镜代替精囊镜可明确诊断精囊及射精管通道相关疾病，并能够有效解除梗阻，同时进一步处理精囊内结石、积血等复杂情况，疗效较单纯药物治疗更明显[14]，创伤及并发症少，技术及设备相对要求较低，便于临床推广。