改良尿道会师加前列腺尖端-会阴牵引术治疗后尿道断裂的临床效果

张发明，谢文静，王 利，刘 淼，唐开发，乔 筠，孙 发△

(1.贵州省遵义市第一人民医院泌尿外科 563000；2.贵州医科大学附属医院泌尿外科,贵阳 550004)

后尿道断裂是泌尿外科急诊外伤，早期处理的方式中开放尿道会师术在国内应用较多[1]，由于操作较繁杂，临床医师更喜腔镜下会师术[2]。前列腺尖端-会阴牵引术较单纯的尿道会师术效果要好，但技术要求较高，临床应用较少[3]。笔者对开放尿道会师加前列腺尖端-会阴牵引术做了相应改良，简化了操作流程，明显缩短手术时间，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取遵义市第一人民医院2016年11月至2017年5月诊治的2例骨盆骨折患者为研究对象，均为男性，年龄22～42岁，受伤机制为高处坠落伤和车祸伤。1例左侧耻骨上、下支粉碎性骨折；另1例右侧耻骨上、下支粉碎性骨折，左侧耻骨上、下支骨折。受伤后3～4 h就诊，其中1例存在休克，尿道外口溢血，导尿困难，CT提示骨盆骨折，排除腹内脏器损伤，尿道造影提示后尿道断裂。

1.2手术方法 扩容补液，纠正休克后完善术前准备，全身麻醉生效后，截石位，常规洗手消毒铺单，取下腹部正中切口，打开膀胱，吸尽尿液，食指入后尿道，扪及破口，确诊断裂。将全身麻醉用的气管插管内的软导芯去外包装，碘伏消毒3次后插入F22的三腔尿道内，将尿管塑形呈尿道探子形状，在食指的指引下“一步”置入膀胱，拔除导芯，气囊注水20 mL，见图1。分离耻骨后间隙，清除血凝块，吸除出血，显露前列腺尖部，2/0号可吸收线于膀胱颈下方横行穿过前列腺，勿入尿道腔内，去针，留置缝线；自尿道球部两侧的会阴部，分别切开皮肤约1 mm，持针器夹持带线的长直针针尖，将针鼻沿预定会阴位置的右侧小皮肤切口穿过尿生殖膈入盆腔，套入前列腺尖部缝线，引出盆腔，同法处理左侧，垫纱布块，在会阴部收紧缝线，使前列腺向尿生殖膈靠拢，从而对合尿道两断端，见图2。耻骨后置放引流管，旁切口引出固定，膀胱造瘘，造瘘管自切口内引出，冲洗膀胱内血凝块，关闭膀胱，逐层缝合切口，术毕。

图1 一步法尿道会师术

图2 改良前列腺尖端-会阴牵引术

1.3疗效评价 治愈：排尿通畅，尿线正常或接近正常，可通过16F以上尿道扩张探子，最大尿流率大于15 mL/s；无效：拔管后排尿困难，尿线细或不成线，16F尿道探子不能通过尿道或扩张后仍排尿困难，甚至完全不自主排尿而出现尿潴留，最大尿流率小于10 mL/s[4]。

2 结 果

2例患者手术顺利，手术时间共约2 h，术中出血量800 mL，其中1例休克患者术中输血800 mL。术后2周拆除会阴部牵引线，4周拔除尿管，排尿通畅，拔除膀胱造瘘管，尿道扩张1次即可，F24尿道探子顺利置入。随访7～13个月，均无尿道狭窄，其中年纪较大者存在较受伤前性功能下降。

3 讨 论

后尿道断裂的急诊处理有膀胱造瘘术[5]、腔镜下导尿术[6]、尿道会师术及一期尿道吻合术。对于后尿道损伤早期行膀胱造瘘术，术后尿道闭塞，后期处理困难[7-8]；腔镜下导尿术需特殊的设备，乡镇医院无法开展，且笔者前期开展数例后尿道断裂腔镜下尿道会师术[9]，术后效果不理想，并未如其他文献报道[10-11]所述，尿道狭窄发生率高；一期尿道吻合术对手术技能要求较高，临床应用较少。开放尿道会师术效果良好[1]，无须特殊设备，乡镇医院均可开展，但操作繁杂，如果动作粗暴可加重局部尿道损伤，故有必要改进其步骤。传统方法是经尿道外口置入带侧孔的金属探子，其尖部至尿道损伤部，食指入后尿道，会师尿道探子，指引尿道探子入膀胱，尖部缝线连一F16一次性红尿管，将红尿管导出尿道外口，拆除缝合移除金属探子，红尿管尖部再缝线连一根三腔尿管，再导入膀胱，有时由于连接缝线较长，三腔尿管置入会在尿道损伤处受阻，费时费力，亦可加重局部损伤，出血较多。国内有学者[12]将内带细探条的Foley尿管经尿道插入，争取一次引入膀胱，完成尿道会师术，大多数医院均不具备能插入尿管的细探条，故不实用。

前列腺尖端-会阴牵引术较单纯尿道会师术效果好，但技术要求较高，传统方法为先用2/0可吸收线横行穿过前列腺后，将弯圆针去掉，换直针，于尿道断端两侧穿过尿生殖膈，会阴部食指指引出针，很容易伤及手指，且盆腔空间小，操作困难，手术时间较长。笔者前期1例后尿道断裂患者按传统方法行前列腺尖部-会阴牵引术，食指受伤，且患者为大三阳，职业暴露风险大。

由此，笔者对尿道会师术和前列腺尖部-会阴牵引术做如下改进：(1)尿道会师术时，将全身麻醉用的气管插管的软导芯去外塑料外包膜，碘伏消毒3次；插入三腔尿道，由于软导芯较尿管短约5 cm，故待导芯插入尿管远端后，需止血钳钳夹固定；将插入软导芯的尿管远端塑形成尿道探子样，自尿道外口插入至尿道损伤处，食指入后尿道，触及尿管尖部，指引尿管入膀胱，待尿管入膀胱后，需将尿管远端扳直，以利止血钳入尿管内拔除软导芯，气囊注水20 mL，一步到位，简单省时。(2)前列腺尖部-会阴牵引术时，按腹腔镜的悬吊技术[13]，持针器夹持带线的长直针针尖，防止医疗损伤，将针鼻穿过尿生殖膈入盆腔，套入缝线，引出盆腔，操作简单安全，手术时间明显缩短。

本研究中缺点是出血较多，可能为手术时机选择不佳，建议延迟1周后再行开放尿道会师加前列腺尖部-会阴牵引术；其次为病例数少，无法评估更多的远期疗效和并发症。