针刺联合康复训练治疗缺血性中风上肢痉挛临床观察

张 梅 王燕平

脑卒中是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留有严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。缺血性脑卒中约占全部脑卒中的70%[1]。绝大多数患者都遗留有不同程度的功能障碍，如肢体偏瘫、言语障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍等。肢体偏瘫是中风后遗症中最被重视的一项，也是大多数患者及家属来院治疗的主要目的，其中中风后偏瘫引起的痉挛状态占肢体偏瘫的80%～90%[2]，对患者的肢体功能康复、生活质量及预后产生严重的影响。中风痉挛性瘫痪的临床特点主要是: 肌张力增高,运动模式粗大且异常,腱反射亢进,平衡功能及协调性差等。为改善患者上肢功能，提高生活质量，增加患者的自理能力,本研究采用针刺联合康复训练治疗偏瘫后上肢痉挛，进行临床疗效观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料临床观察缺血性中风后上肢痉挛性瘫痪患者78例，均来自上海市静安区闸北中心医院中医康复科的住院患者，按照随机分配的原则将78例患者分为治疗组39例与对照组39例。其中男性48例，女性30例；患者年龄55～82岁；病程22～41 d。2组患者的年龄、性别、病程对比，无统计学差异(P>0.05)，具有临床可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准1)西医诊断标准：按照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]关于脑梗死的诊断标准制定。在静态下急性起病；病情多在几小时或几天内达到高峰；临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，部分可有头痛、呕吐等症状。经头颅CT或MRI证实存在梗死灶。2)中医诊断标准：按照《中风病中医诊断与疗效评定标准》[4]制定。发病急骤，有渐进性发展过程，神识正常，主症为半身不遂，伴有一侧肢体痉挛，可伴有舌强语謇或不语，口舌歪斜等症。

1.3 纳入标准1)符合中、西医诊断标准；2)神志清楚，生命体征平稳；3)未服用过肌肉松弛剂；4)偏瘫肢体上肢肌张力增高，参照改良Ashworth评定，肌张力在Ⅰ～Ⅳ级；5)患者知情同意。

1.4 排除标准1)有意识障碍者；2)有外伤、骨折、类风湿等严重影响肢体功能的疾病者；3)有帕金森病、重度痴呆等合并症；4)心、肝、肾等脏器功能衰竭者；5)大面积脑梗死并发脑疝者；6)感染性脑疾患。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组根据病情给予改善脑循环、脑代谢、营养神经、抗血小板、稳定斑块等基础治疗外，给予康复训练促进患肢功能恢复，预防关节挛缩，具体做法为：1)注意保持功能位置。手指关节保持自然伸直或手中放一纱布团。肘关节微屈，上臂稍外展，放于身体两侧。翻身时瘫肢不能压于体下，手臂不能压于前胸。2)持续牵张训练。主要用于牵张痉挛的肌肉，以抑制及缓解肌痉挛。根据患者的具体情况进行主动或被动牵张训练，若伸肌痉挛，则充分屈曲，屈肌痉挛，则充分伸展；屈肌和伸肌同时有痉挛，则要充分屈曲，然后再充分伸展。最常用的方法是通过被动牵张进行肢体的全面运动，其具体操作通常应先缓慢地使用痉挛所影响的关节被动活动到其活动范围的极限，然后两手紧握住需要牵张关节的两端，固定关节的近端部分，牵张关节的远端肢体。牵张时应注意所加的力要柔和，缓慢且持久，其力应足以抑制痉挛，但不引起疼痛为宜。3)手法按摩。按摩可促进局部血液和淋巴循环及新陈代谢，改善皮肤营养和肌肉张力，保持肌肉和韧带的伸缩性，防止肌肉萎缩，解除肢体的挛缩、变形，消除运动后疲劳，使肌张力降低。康复训练由康复医师进行,每日1次，每次0.5 h，每周5次，4周为一个疗程，治疗2个疗程评价疗效。治疗组在对照组的基础上加针刺治疗。主穴选择百会、四神聪、绝骨；上肢痉挛性偏瘫患者选取患侧天泉、曲泽、劳宫、少商、少冲、中冲、肩贞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、内关、百会、肩髃进行针刺。语言謇涩者加廉泉、通里；吞咽障碍者加金津、玉液、风池、完骨、天柱；下肢偏瘫者加梁丘、血海、犊鼻、足三里、阳陵泉等穴；具体操作方法为：以左手大拇指甲用力按穴，右手持针，中指须抵住针身，无名指抵在患者皮肤，然后将针沿左大拇指甲边缘，一捻一插迅速刺入皮肤。在得气(酸、麻、胀感)后反复的提插、捻转数次，留针30 min后拔出。出针时，不能将针一拔而去，须左手拿干棉球按压在针旁，右手边轻缓捻转边将针退至皮下，停留片刻，然后出针，同时左手拿干棉球按压出针处。每日给予针刺1次，每周5次，4周为一个疗程，治疗2个疗程评价疗效。

1.5.2 观察指标肌张力采用改良Ashworth分级法评定标准 (Modified Ashworth Scale，MAS)。0级评为0分；Ⅰ级评为1分；Ⅰ+级评为1.5分；Ⅱ级评为2分；Ⅲ级评为3分；Ⅳ级评为4分。肢体运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评定量表 (FMA)中的上肢部分评定上肢运动功能，FMA量表对上肢功能的评估可分为10个大项，33个小项，每项最高是2分，上肢总分为66分。

1.5.3 疗效评定标准治愈：与治疗前比较MAS评分下降为0分；显效：与治疗前比较MAS评分下降2分以上；有效：与治疗前比较MAS评分下降1分；无效：肌张力无变化或MAS评分增加。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较治疗后，2组在肌张力的降低上有显著性差异，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者疗效比较 (例，%)

注：与对照组相比，1)P<0.05

2.2 2组患者患侧上肢FMA评分比较治疗前，2组患者上肢运动功能评分比较没有明显的差异；治疗2个疗程后，治疗组患者的上肢运动功能评分与对照组相比，评分显著增加，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 2组患者上肢FMA评分比较 (例，

注：与治疗前对比，1)P<0.01；与对照组治疗后对比，2)P<0.01

3 讨论

中医学认为，中风病的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。中风后恢复期，多因病久入络，风、火、痰、瘀之邪滞留经络，气血运行不畅，筋脉失养导致肢体痉挛性偏瘫。临床表现为肢体挛缩、枯涩不柔、肌肤麻木不仁等。国内外多数学者认为脑卒中后肢体痉挛首先应选择以运动疗法为主的物理治疗[5～8]。但是临床中我们发现脑卒中后痉挛期患者由于肌张力的增加，导致关节挛缩，干扰了肢体功能锻炼的顺利进行，从而影响了康复治疗效果，因此我们采用针刺相关穴位联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫,取得了良好的效果。经过多年的临证体会，依《素问·阴阳应象大论》之意，“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，我们选取少商、少冲、中冲、肩贞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、内关、百会、肩髃等为治疗中风后上肢痉挛状态的主穴，通过对穴位的刺激，阴阳并治，调和气血、通经活络，调节阴阳经筋之间的平衡，缓解肢体痉挛，达到通络止痉的目的。有研究表明，井穴刺络能改善患者偏瘫肢体运动功能，特别在改善手指运动功能方面有其优势[9]。少商、手三里、天井、外关、曲池等穴位皆可缓解肢体痉挛。《针灸甲乙经》亦有体现：“手臂不仁……手腕挛，指肢痛……少商主之。”《针灸大成》中载：“手三里，治手臂不仁，肘挛不伸，中风口噼，手足不遂。”《千金方》中亦有：“天井，外关，曲池，主臂痿不仁”的描述。《医宗金鉴》云：“曲池，主治中风，手挛筋急。”曲池可调和气血，通经活络。曲池配肩髃、合谷、手三里、中渚、阳谷，治上肢不遂。

《灵枢·邪客》指出：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”《素问·痹论》：“痹在于筋，则屈不伸”。由此可见经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持肢体正常运动功能的作用。故经筋失养为中风后痉挛性瘫痪发生的核心，其治疗应遵循《素问·调经论》：“病在筋，调之筋”的治疗原则。故针刺治则以调畅气血，通经活络为主。中风后偏瘫的针灸治疗，历代医家积累了许多宝贵经验，多以《黄帝内经》中的“治痿独取阳明”作为治疗中风偏瘫的大法，取穴以阳经穴为主。现代对针灸治疗痉挛性瘫痪进行了不少研究，李洪亮等[10]通过总结中风后痉挛常用穴位发现，曲池、肩髃、合谷、天井、外关、足三里、三阴交、尺泽等穴位可有效改善患者的痉挛状态；王建芳等[11]通过研究发现，醒脑通督针法具有健脑醒神益精填髓的功能，可有效缓解中风后偏瘫肢体痉挛。

现代研究发现，通过观察脑卒中病人的血液流变学及脑血流图，针刺曲池等穴可降低脑血管阻力，使脑血流量增加[12]。吴常征等[13]发现，头针能改善脑部血流量，降低高血黏度，改善肢体运动和感觉功能，缓解肢体痉挛。廖穆熙等[14]以挛三针为主穴治疗中风后痉挛，可改善脑部代偿功能，调整神经递质调控作用，抑制脊髓前角细胞的兴奋性，缓解肢体痉挛。有研究发现[15]针刺能使有关组织中γ-氨基丁酸A型受体的表达增高，使受体数量增加，起到增强抑制效应的作用，从而起到抗痉挛的作用。因此，针刺可有效改善患者中风后上肢痉挛性瘫痪。