经皮冠状动脉介入联合替罗非班治疗对STEMI患者MHR比值及血清CK、CK-MB、cTnT水平的影响*

2019-04-26魏莉娟吴琳娜曾忠义曹晓涛刘方久

国际检验医学杂志 2019年8期

魏莉娟，吴琳娜，曾忠义，曹晓涛，刘方久

(1.四川大学华西医院,四川成都 610041；2.遂宁市中心医院输血科,四川遂宁 629000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为一种病情进展较快、病死率较高的心血管疾病，其主要发病原因为冠状动脉急性血栓性完全栓塞，故其治疗的关键为及时、完全地开通梗死相关血管(IRA)，以挽救濒死心肌[1]。对此，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)指南也推荐直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为STEMI的首选治疗方法，PCI不仅能即刻开通患者IRA，也能缓解临床症状，且对患者心功能改善有一定作用[2]。但PCI术中的器械操作可挤压病变部位，使动脉粥样硬化斑块破裂，而将斑块碎片、基质成分等释放入血，并造成内皮细胞脱落、血小板聚集，引起远端微血管栓塞，也增加PCI术后冠状动脉慢血流或无复流风险，严重影响患者近远期预后[3]。因此，有学者提出，在PCI围术期应用替罗非班等抗栓药物，可减少PCI术后血栓事件发生率，进而改善患者预后[4]。基于此，本研究回顾性分析四川大学华西医院行PCI治疗的105例STEMI患者临床资料，以探讨替罗非班对其影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析四川大学华西医院行PCI治疗的105例STEMI患者临床资料，其中51例接受PCI的同时予以替罗非班治疗(观察组)，另54例则未给予替罗非班治疗(对照组)。纳入标准：符合ACCF/AHA指南制定的STEMI诊断标准者[5]；符合PCI治疗指征者；发病至就诊时间<12 h者；初次行PCI治疗者。排除标准：心功能分级为Ⅳ级或伴心源性休克、血流动力学不稳定者；合并肝、肾等其他重要器官功能障碍者；桡动脉搏动细弱、尺动脉试验阴性或疑似阳性者；相关治疗禁忌者。研究经四川大学华西医院学伦理委员会审核并通过。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法两组均于PCI术前嚼服阿司匹林(生产企业：呼伦贝尔康益药业有限公司，规格：300 mg，批准文号：H15020766)治疗，300 mg/次；顿服氯吡格雷(生产企业：杭州赛诺菲制药有限公司，规格：300 mg，批准文号：J20130007)治疗，300 mg/次；并静推低分子肝素钠(生产企业：马鞍山丰原制药有限公司，规格：5 000单位，批准文号：H34020442)治疗，5 000单位/次。对照组在上述基础上行直接PCI干预IRA。观察组则在术前30 min时静推替罗非班(生产企业：鲁南贝特制药有限公司，规格：12.5 mg，批准文号：H20090328)治疗，起始剂量为10 μg/(kg·min)静推3 min，后使用微量注射泵以0.15 μg/(kg·min)剂量持续泵入48 h。两组术后均长期(>1.5年)口服阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)治疗，并根据病情服用阿托伐他汀等调脂药物及比索洛尔等二级预防药物。

1.2.2观察指标 (1)治疗前及治疗12 h后心肌损伤指标：使用酶偶联法(试剂由上海科华生物工程股份有限公司生产)检测其血清肌酸激酶(CK)水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)(试剂由日本积水医疗株式会社生产)检测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，化学发光免疫法(试剂由南京建成生物工程研究所生产)检测其肌钙蛋白T(cTnT)水平。(2)治疗前后单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)水平：使用流式细胞仪(美国BD公司生产，型号：Accuri C6)检测单核细胞(单位为×109/L)，利用全自动生化分析仪(株式会社日立制作所生产，型号：7060)检测其高密度脂蛋白胆固醇水平(单位为mg/dL)，并计算两者比值，得出MHR。(3)梗死再灌注情况：记录其术后1.5 h时心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级血流、心肌灌注分级(TMP)3级灌注发生率及心电图ST段回落≥50%比例。TIMI血流3级根据造影剂是否完全充盈病变远端血管判断，TMP灌注3级根据心肌充盈显影及排空是否正常判断。(4)心室重构指标：治疗4周后，使用ELISA法(试剂由天津康尔克生物科技有限公司生产)检测其血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、分化生长因子15(GDF15)水平。(5)住院期间出血事件发生情况。

2 结果

2.1两组治疗前后CK、CK-MB、cTnT水平比较治疗12 h后，两组CK、CK-MB、cTnT水平均较治疗前升高，且对照组高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CK、CK-MB、cTnT水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.2两组治疗前后MHR水平比较治疗12 h后，两组MHR水平均较治疗前升高，且对照组高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后MHR水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.3两组梗死再灌注情况比较术后1.5 h时，观察组TIMI 3级、TMP 3级发生率及心电图ST段回落≥50%比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组梗死再灌注情况比较[n(%)]

2.4两组心室重构指标比较治疗4周后，观察组PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5两组住院期间出血事件发生情况比较住院期间，观察组发生轻度出血4例，中度出血3例；对照组发生轻度出血2例，中度出血1例；观察组出血事件发生率(13.73%)与对照组(5.56%)比较，差异无统计学意义(χ2=1.194，P=0.274)。

表5 两组心室重构指标比较

3 讨论

近年来，PCI引起的微栓塞受到学术界广泛关注，其微栓塞的发生发展与炎性反应、缺血再灌注损伤、血小板黏附等多种病理生理机制相关，且大量证据显示，有效的预防措施优于微栓塞后补救措施[6]。目前，抗血小板治疗在STEMI患者PCI围术期中较为常见，其中替罗非班为一种强效非肽血小板纤维蛋白原受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，以减轻病变部位的血栓负荷，使PCI术后血流持续畅通[7]。但有学者认为，替罗非班也能增加患者出血事件发生率，而不能作为PCI围术期常规用药，应在术中或术后出现血栓事件时紧急使用，以减少术后出血风险[8]。对此，本研究也就替罗非班对PCI围术期的应用效果展开分析，为后续临床治疗提供参考依据。

本研究结果显示，给予替罗非班治疗的观察组治疗后MHR水平升高幅度明显低于未予以替罗非班治疗的对照组。而MHR为STEMI患者PCI术后慢血流或无复流的独立危险因素，其中高密度脂蛋白胆固醇为一种炎症抑制剂，单核细胞也为激活促炎因子的重要细胞表型，这也使MHR能间接评估机体炎性反应[9]。但高密度脂蛋白胆固醇能抑制单核细胞激活、分布，使二者水平均有一定幅度的波动；而研究发现，MHR具有更好的稳定性，且MHR每升高1个单位量，慢血流或无复流发生风险将增加39%；则MHR在预测PCI术后血流情况方面具有更好的效果[10]。则上述结果也表明，替罗非班能发挥其抑制血小板激活释放的大量炎性物质作用，使PCI术后炎性反应减轻，且于改善PCI术后梗死相关血管复流情况有利。另据文献报道，CK与细胞内能量运转、肌肉收缩等生理过程直接相关的重要激酶，也能作为心肌梗死的重要依据；CK-MB为心肌坏死的重要标志物，在急性心肌梗死诊断中具有重要作用；cTnT则在心肌缺血缺氧时通过心肌细胞膜释放出细胞外，且在心肌氧耗血供失衡状态下能经受损细胞膜弥散入细胞间质；故上述指标可反应心肌坏死程度[11]。而本研究结果也发现，观察组治疗后上述指标升高幅度低于对照组。提示替罗非班可降低PCI术后心肌损伤程度，并改善PCI治疗效果。分析此结果原因与替罗非班能减轻炎性反应对心肌的损伤，还能降低心肌血管血栓负荷，而改善心肌坏死状况有关。

另外，观察组治疗后再灌注情况(TIMI 3级、TMP 3级发生率及心电图ST段回落≥50%比例)也明显优于对照组。这也说明替罗非班可充分发挥其抗血小板作用，以促进STEMI患者PCI术后IRA开通，也能改善患者微循环组织灌注，于调节心肌收缩功能有利[12]。不仅如此，观察组治疗后心室重构指标(PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平)也明显低于对照组。其中PⅠCP、PⅢNP为Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原合成的重要标志物，与心肌梗死后心脏组织内胶原合成及沉积密切相关；GDF15则为应激反应细胞因子，能促进胶原沉积[13]。这也说明替罗非班还能抑制STEMI患者病情转归过程中的心室重构，于促进患者心功能恢复有利。推测此结果由以下因素引起：替罗非班具有阻断纤维蛋白原受体与非肽血小板纤维蛋白原受体复合物结合作用，不仅能阻断血小板聚集，也能避免纤维蛋白原的激活，而抑制心肌组织纤维增生，使心室重构减轻[14]。

此外，本研究还对两组治疗期间出血事件进行分析，结果发现，两组出血事件发生率相近，差异无统计学意义(P>0.05)，与刘洋等学者[15]研究结果不同。考虑此结果与本研究替罗非班采用术前静推及术中、术后低剂量维持的给药方式，使其血药浓度与STEMI患者PCI效果更适宜有关[16]。