HIV感染继发性噬血细胞综合征1例

曾建涛，李 泉

(重庆市长寿区人民医院检验科，重庆 401220)

噬血细胞综合征又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，可以由多种因素诱发，如淋巴瘤、感染和自身免疫性疾病等，具体发病机制尚不完全清楚。其中EB病毒和巨细胞病毒感染是感染诱发HLH的常见因素[1]。HIV感染继发HLH在国内尚少见报道，现将本院发现的1例HIV感染继发HLH报道如下。

1 临床资料

患者，男，24岁，因“发热伴1周，发现血小板并白细胞减少1 d”于2016年3月5日入院。患者入院1周前因受凉后出现发热，伴有头晕及四肢酸软，体温38 ℃，偶有咳嗽，无咳痰、咽痛及流涕，于当地诊所予以柴胡退热后好转；入院3 d前患者再次受凉后上述症状复发，且症状较前加重，就诊于本院呼吸内科门诊。门诊血常规检查：白细胞(WBC)1.86×109/L,中性粒细胞(NEU)0.93×109/L,淋巴细胞(LYM)0.79×109/L，血红蛋白(Hb)163 g/L,血小板(PLT)61×109/L。入院查体：体温36.4 ℃，呼吸20次/分，心率90次/分，血压128/75 mm Hg。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

图1 噬血细胞现象

入院诊断：白细胞并血小板减少原因待查。入院后血液生化检测：天冬氨酸转氨酶(AST)264.3 U/L,丙氨酸转氨酶(ALT)196.4 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)699.6 U/L,铁蛋白2 000 ng/mL。病毒学指标：HIV抗体阳性。CD4+T淋巴细胞数量为167/mL。骨髓涂片检查：淋巴细胞占24%，异型淋巴细胞占8%。全片可见噬血细胞现象(图1)，见可疑的马尔尼菲青霉菌(图2)。腹部彩色多普勒超声检查：脾大。依据相关检查结果，修正诊断：(1)HLH；(2)获得性免疫缺陷综合征。与患者沟通后，患者要求转公共卫生中心进一步就诊。

图2 疑似马尔尼菲青霉菌

2 讨 论

根据HLH发病原因可分为家族性HLH(FHL)和继发性HLH。依据潜在遗传缺陷的基因不同，可以将FHL分为FHL 1～5型,其遗传缺陷分别位于9q21.3-locus6、PFR1、UNC13D、STX11和UNC18B，约占HLH总数的25%[2]。目前临床沿用的是2004年修订的HLH诊断指南[3]，具体的诊断标准如下：(1)符合HLH的分子诊断标准即可建立HLH诊断；(2)满足以下8条中的5条及以上，也可诊断为HLH：①发热；②脾大；③血细胞减少(影响2或3系外周血细胞)；④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症；⑤骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而无恶变证据；⑥NK细胞活性减低或缺乏；⑦铁蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25≥2 400 U/mL。

本例患者符合HLH发热、脾大、血细胞减少、骨髓中发现噬血细胞现象、铁蛋白≥500 μg/L的诊断标准。由于本实验室条件限制，未进行可溶性CD25的测定和分子诊断。

继发性HLH是多种致病因素导致的，而临床表现相近的一种过度炎性反应。其临床表现缺乏特异性，单项的实验室检查结果也缺乏特异性，因此，诊断有一定困难。血清铁蛋白是一种炎症因子，升高对于诊断HLH有重要意义，也是2004年HLH诊断标准中新增加的一项。有研究表明，随着血清铁蛋白水平的升高，HLH诊断的可能性也随之增加,血清铁蛋白水平高于15 000 μg/L的患者中确诊为HLH的比例为63.92%[4]。目前学者认为HLH导致铁蛋白水平升高的可能机制：(1)吞噬细胞异常释放，促使铁释放到循环中，使循环中铁蛋白增加；(2)HLH本质在于炎症风暴，导致大量炎症因子释放，其中IL-1可促进铁蛋白结合态转变，增加铁蛋白水平；(3)由于炎性反应，导致全身多处组织受到损伤，尤其是肝脏损伤，释放出肝细胞中的铁蛋白，导致血清铁蛋白水平不断上升。最近有研究表明，可溶性CD163可以作为HLH较特异的实验室指标。可溶性CD163是一种巨噬细胞活化标志物，不同于铁蛋白和可溶性CD25的表达缺乏组织和细胞特异性，CD163的表达仅限于巨噬细胞/单核细胞系，检测血液和组织中的可溶性CD163可较好地预测HLH[2]。

病毒感染是引起继发性HLH的重要原因[5-6]，但由HIV感染引起的HLH在国内报道少见，国外有少量文献报道[7-8]。HIV继发的HLH发病机制并不明确，可能与HIV病毒抑制细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的功能，CTL凋亡受阻产生细胞因子风暴有关[9]。

骨髓涂片检查是诊断HLH的重要依据，对于临床症状难以解释的血液细胞减少的病例，应尽快完善骨髓涂片检查，警惕HLH的可能性。在骨髓涂片中发现噬血细胞现象，应查找原因，依据患者病史，警惕HIV感染引起HLH的可能性。