龟头下筋膜覆盖尿道在尿道板纵切卷管尿道成形术中的疗效分析

段智峰，唐 静，熊春风，吴竞生，吴文波

(江西省儿童医院泌尿外科，南昌 330006)

尿道下裂是小儿常见的外生殖器畸形，发病率受环境因素、内分泌因素及基因表达异常的影响[1]。PIERIK等[2]研究发现，尿道下裂的发生与工业化程度和经济发展水平相关，城市的发病率高于农村。吴艳乔等[3]亦发现，随着我国城镇化进程的加速，尿道下裂的发生呈现出明显增加的趋势。手术是治疗尿道下裂的唯一方法，尿道板纵切卷管(tubularized incised plate，TIP)术式由SNODGRASS[4]于1994年报道。该术式设计巧妙、操作简单，且尿道板血运丰富、组织弹性好、易于成形尿道，这些特点使得该术式在国内外逐渐得以推广[5]。但尿瘘是TIP术式必须面对的一个问题，BABA等[6]认为新成形尿道缺少筋膜组织覆盖是TIP术式术后出现尿瘘的主要原因。作者发现采用TIP术式的患儿，尿瘘多发生于冠状沟与阴茎体交界处，根据文献资料并结合经验，本研究采用龟头下筋膜覆盖成形尿道，使得尿瘘的发生减少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年3月至2018年3月本院采用TIP术式的127例尿道下裂患儿，纳入标准:(1)年龄2～6岁，男性患儿；(2)Ⅰ度(冠状沟型)、Ⅱ度(阴茎体型)尿道下裂；(3)轻度阴茎下弯(<15°)，不需离断尿道板就能矫正阴茎下弯；(4)未同时进行隐睾、腹股沟斜疝、鞘膜积液等手术。将患儿分为两组，A组:62例，年龄2～6岁，平均(3.2±0.2)岁；Ⅰ度(冠状沟型)32例，Ⅱ度(阴茎体型)30例；轻度阴茎下弯(<15°)，未合并隐睾、腹股沟斜疝、鞘膜积液等畸形，采用龟头下筋膜覆盖成形尿道手术方法。B组:65例，年龄2～7岁，平均(3.3±0.4)岁；Ⅰ度(冠状沟型)34例，Ⅱ度(阴茎体型)31例；轻度阴茎下弯(<15°)，未合并隐睾、腹股沟斜疝、鞘膜积液等畸形，未采用筋膜覆盖成形尿道。两组年龄、分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究严格遵守医学伦理学的原则。

1.2方法

1.2.1A组手术方法 A组患儿均为Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，轻度阴茎下弯(<15°)，不需离断尿道板就能矫正阴茎下弯，适合行TIP术式。术前禁食6 h，开塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基础麻醉，患者平卧位，常规消毒铺巾；龟头缝牵引线，沿尿道板两侧切开皮肤，并绕过尿道外口，形成U形切口，于尿道板中间纵向切开至白膜，绕管缝合形成新尿道；距冠状沟0.5 cm处环行切开阴茎皮肤，脱套至阴茎根部，尽量切除腹侧纤维索带，充分伸直阴茎；分离阴茎头两翼，成形尿道外口并缝合一半龟头，于背侧12点处纵行切开阴茎皮肤并绕至腹侧，将两侧浅筋膜游离并连接(图1A)，将筋膜上部覆盖龟头下方尿道并固定(图1B)，筋膜下部覆盖阴茎体部尿道并与白膜固定，缝合龟头；裁剪缝合阴茎皮肤，放置双腔导尿管引流尿液。

1.2.2B组手术方法 B患儿均为Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，轻度阴茎下弯(<15°)，不需离断尿道板就能矫正阴茎下弯，适合行TIP术式。术前禁食6 h，开塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基础麻醉，平卧位，常规消毒铺巾；龟头缝牵引线，沿尿道板两侧切开皮肤，并绕过尿道外口，形成U形切口，于尿道板中间纵向切开至白膜，绕管缝合形成新尿道；距冠状沟0.5 cm处环行切开阴茎皮肤，脱套至阴茎根部，尽量切除腹侧纤维索带，充分伸直阴茎；分离阴茎头两翼，成形尿道外口并缝合龟头，裁剪缝合阴茎皮肤，放置双腔导尿管引流尿液。

1.2.3术后治疗 术后用抗菌药物预防感染，术后10～12 d拔除导尿管，观察排尿情况3个月。

1.2.4观察指标 观察两组患儿手术时间、手术出血量、术后导尿管留置时间、术后切口感染的情况、术后发生尿瘘的情况。

2 结 果

两组患儿的手术时间、术中出血量、术后导尿管留置时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患儿术后发生切口感染2例，B组3例，两组切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患儿术后出现尿瘘5例，B组19例，两组尿瘘发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

A:两侧浅筋膜游离并连接；B:筋膜上部覆盖龟头下方尿道
图1龟头下筋膜覆盖手术

表1 两组患儿术中及术后情况比较

3 讨 论

尿道下裂是小儿泌尿系统常见的畸形，国外活产男性婴儿发病率为1/300～1/200[7]。在孕8～14周，男性尿道皱褶在睾酮及其下游产物的作用下，沿着生殖结节腹侧壁由近端向远端融合[8]。这一过程任何环节受到干扰均可导致尿道发育及开口异常，形成尿道下裂，由于个体受到干扰的时间与程度不一，从而形成尿道下裂的各种类型。

手术是矫正尿道下裂的唯一选择。由于外生殖器发育的个体差异，导致龟头形状、尿道口位置、包皮分布情况、尿道板发育情况、阴囊发育情况都不相同，使得手术方法多种多样，已发表的手术方式有300多种，至今尚无一种适用于各种尿道下裂的金标准术式。对于无明显阴茎下弯，尿道开口位于冠状沟、阴茎体部的尿道下裂，TIP术式具有手术时间短、阴茎头和尿道口更加美观的特点[9]，现在临床中广泛使用。作者对TIP术式的选择要求是:(1)Ⅰ度(冠状沟型)、Ⅱ度(阴茎体型)尿道下裂；(2)轻度阴茎下弯(<15°)，不需离断尿道板就能矫正阴茎下弯。对于阴茎弯曲较明显，需要横断尿道板伸直阴茎的阴茎体部尿道下裂，多采用Duckett术式。对于阴茎阴囊交界处尿道下裂，阴囊发育较好者，阴囊纵隔皮瓣尿道成形术由于成形尿道血运丰富，不易坏死，手术成功率高的特点，得到广泛运用[10]。

尿瘘是尿道下裂常见的并发症，即使技术熟练者尿瘘发生率也有5%～10%[10]。有研究曾报道，北京儿童医院Duckett术式尿瘘的发生率约为13.44%[11]。尿瘘发生的原因与第1次手术的术式、缝线的类型、术中缝合张力的大小、显微器械的使用有关[12]；尿道狭窄使尿液引流不畅，导致成形尿道张力升高及尿道表面筋膜覆盖的层次少也是尿瘘的原因[13]。为了减少尿瘘的发生，作者采取了很多方法:手术全部采用6-0可吸收缝线，用筋膜覆盖成形尿道，尿道外口尽可能做成裂隙状以减轻尿道压力，在缝合尿道时使用放大镜以做到精确缝合。吴荣德等[14]用血管蒂筋膜覆盖成形尿道显著降低了Duckett术式尿瘘的发生率。SUNAY等[15]发现，冠状沟处瘘口采用简单的修补容易复发,采用皮瓣修补可提高修补成功率。作者在实践中发现，采用TIP术式的患者，尿瘘多发生于冠状沟与阴茎交界处。冠状沟与阴茎交界处皮肤薄，缺少筋膜覆盖，容易发生尿瘘，甚至尿瘘修补亦有一定困难。采用龟头下筋膜覆盖法，使得尿道覆盖层次增多，尤其是冠状沟与阴茎交界处有足够的筋膜覆盖，对抗切口张力强，使得尿瘘的发生率降低。B组由于尿道无筋膜覆盖，冠状沟与阴茎交界处层次少，对抗切口张力弱，容易发生尿瘘，尿瘘发生率与采用龟头下筋膜覆盖患儿比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这也证实了筋膜覆盖对减少尿瘘的发生具有重要的作用。即使发生尿瘘，尿瘘修补后局部有足够的筋膜覆盖，尿瘘修补的成功率大大增加。本组的5例尿瘘患儿，均是一次修补成功。

综上所述，龟头下筋膜覆盖尿道在TIP术式中能明显降低尿瘘的发生，提高手术成功率。