降低维持性血液透析患者非计划性下机的护理实践

杨 洁

（江苏省句容市人民医院，江苏 句容 212400）

当前慢性肾功能衰竭患者所采取的主要替代治疗方法就是血液透析，而对血液透析不充分会降低患者存活率，影响患者的生活质量[1]。通过分析影响血液透析充分性的因素，而主要原因就是血液透析的时间不足，所以为了保证血液透析的充分性，便需要保证血液透析的时间。它可以独立于尿素清除指数（Kt／V）、尿素清除率（URR）指标单独作为血液透析充分性的指标。岳建荣[2]等指出临床上经常会出现因透析器凝血、血流量不足、管路进气体等原因非计划性下机。对此，本文选取我院自2018年5月开展降低血液透析非计划性下机的护理实践，取得了良好的效果，现将具体做法与体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 分析现状及原因

选取本中心2018年5月在我院血液净化中心接受维持性血液透析3个月以上，排除无肝素透析、恶性肿瘤晚期、严重感染、严重心律失常、不能合作的精神病患者。统计出5月份非计划性下机的发生率及原因，血液透析3212例次，出现非计划性下机161例次见表1，针对原因进行护理实践。

表1 非计划性下机原因分析

1.2 非计划性下机判断方法

本中心血液透析的治疗时间为4 h,达到预定时间的界定为血液透析计划性下机，没有达到预定时间的界定为血液透析非计划性下机。

1.3 非计划性下机原因界定方法

对非计划性下机的患者，寻找原因，以最终导致下机的因素为原因，如经过处理症状缓解但患者仍坚持下机则原因为主观因素 。

2 护理实践内容

2.1 患者主观因素

建立良好的护患关系；个性化心理支持；个性化健康教育；个性化患者排班。

2.2 低血压

加强观察：有些患者症状轻微，细心观察才能发现，如黑蒙、反应迟钝等。一些患者在出现低血压的时候并没有任何的症状，而只有当血压降低到最低限度的时候，甚至直到出现危险的时候才发现。在患者进行血液透析的过程中，必须要对患者的血压情况进行监测，监测的频次视个体情况决定。维持有效循环：年老体弱、低血压倾向的患者，血流量从小到大逐渐往上调，让机体有一个逐渐适应的过程。上机时，动静脉管路同时连接，启动血泵，把预冲液输入体内，稳定循环。同时，应该避免出现超滤过多过快。超滤除水主要是让血液浓缩，让患者血液内的蛋白浓度增加，保证患者血液内血浆的胶体渗透压上升，这样才能够让患者的毛细血管外液体不断移向导毛细血管内，整个过程能够让患者的毛细血管变得更加的充盈。但是，一旦当超滤大于毛细血管再进行充盈的时候，则会让患者的有效血浆容量出现急速下降的趋势。对于这类体重增长过多超滤率过大的患者，主要还是控制透析间期的液体摄入，了解患者存在的个性化问题，针对个性化问题进行个性化指导。同室内请控水比较好的患者进行经验分享，找出自己饮食中存在的问题进行改进。透前应用降压药：透析前服用降压药，可抑制血管收缩，容易发生透析低血压。部分患者可以根据血压情况，遵医嘱透析前暂停一次降压药，透析后监测血压。透析中进餐：对透析过程中需要进食的患者，进食时间选在血液透析开始1～2 h内，进食量不宜过多，切忌透析后期进食。低温透析：低温透析时，外周血管的阻力将会呈现出明显增加的现象，肾上腺素的水平也会不断提高，发生心肌收缩力增强的现象，让患者的血压保持稳定。促进血浆再充盈：王彩萍[3]通过研究发现在患者进行血液透析过程中，低温联合钠曲线模式所产生的影响较小，而这种模式更适合应用到具有低血压倾向的血液透析患者中，这样才不会影响患者参与血液透析的效果。潘巧玲[4]在研究的过程中认为在血液患者接受血液透析治疗的过程中，钠曲线与超滤曲线联合发生作用，将在一定程度上增强患者的耐受性和充分脱水，这样将降低血液患者参与血液透析过程中低血压的发生率，有效避免血清中所含有的钠离子的浓度产生明显的影响。本中心在透析过程中对除水不耐受的患者，遵医嘱采用钠曲线、超滤曲线，明显减低了低血压的发生，患者舒适度提高，顺利完成治疗。

2.3 痛性痉挛

局部按摩；改变体位。

2.4 流量不足

导管流量：消毒-打开肝素帽-消毒-抽出封管液-观察抽吸液性状，即一旦出现血栓，则需要再次使用20 mL无菌注射器抽吸导管抽吸1 mL血液，而在6秒内能抽出的20 mL血液，便说明了导管血流量能够保证200 ml/min；当确定患者的导管流量正常，便可以连接管路进行治疗，流量调整不好不上机。自体动静脉内瘘：内瘘穿刺前一定要评估功能，对于疑难内瘘最好有穿刺技术水平较高的护士来完成，确保内瘘的流量，否则会导致凝血而提前下机。