肝动脉化疗栓塞术联合射频消融术治疗原发性肝癌

张国顺 李盛楠 孟冬梅 方正亚

(华北理工大学附属医院消化内科，河北 唐山 063000)

原发性肝癌病死率高，且病情进展迅速，这使得原发性肝癌的治疗成为国内外临床研究的热点和难点之一〔1,2〕。目前临床一线的主要治疗手段为手术治疗，但手术风险高，术后创伤大等弊端促使人类不断探索原发性肝癌治疗的新方法。随着现代医学的发展，肝动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融术(RFA)等非手术疗法应运而生为原发性肝癌的治疗提供了新的思路。但随着非手术疗法的推广及应用，单一行TACE的短期内反复治疗、损伤肝细胞等局限性逐渐显露出来。近年来许多临床研究表明TACE联合RFA治疗原发性肝癌可进一步增加临床疗效〔3〕。本研究探讨TACE联合RFA治疗原发性肝癌的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年5月至2012年4月于华北理工大学附属医院确诊为原发性肝癌的患者60例，纳入标准：①依据肝脏组织病理结果或影像学〔超声、增强CT、磁共振成像(MRI)或选择性肝动脉造影〕检查、实验室检查可确诊为原发性肝癌；②直径≤5 cm 单发病灶或直径≤3 cm 但在3个以内的多发病灶；③无远处转移；④肝功能 Child-Pugh 分级为A级或B级；⑤可行TACE和RFA，无禁忌证；⑥卡式功能状态(KPS)评分>60分；⑦患者不愿接受手术治疗。⑧临床诊治及随访资料完整〔3～5〕。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②具有严重心脑肺肾等重要脏器基础疾病；③重度精神疾病和智力障碍等不能配合治疗及随访的患者〔6〕；④原发性肝癌已广泛转移；⑤肝功能 Child-Pugh 分级为C级。随机分为对照组和病例组各30例。病例组男18例，女12例；年龄35～75岁，平均(55.04±20.13)岁；肝功能 Child-Pugh 分级:18例 A 级，12例 B 级；肿瘤直径 1.5～6.0 cm，平均(3.78±2.25)cm。对照组，男 22 例，女8例；年龄 35～74 岁，平均(54.56±19.49)岁；肝功能 Child-Pugh 分级:20 例 A 级，10例B级；肿瘤直径 1.6～6.0 cm，平均(3.81±2.21)cm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本临床研究事先经华北理工大学附属医院医学伦理相关部门审批认可并在患者或家属签署知情同意书后进行。

1.2治疗方法 ①对照组接受TACE治疗，采用Seldinger技术，通过数字减影血管造影仪的引导〔7〕，行股动脉穿刺置管，然后将导管向肝总动脉引入行血管造影，明确肿瘤位置，大小，主要供血动脉。然后通过微导管选择性插入肿瘤供血动脉，把化疗药物、超液化碘油乳剂注入肿瘤供血动脉完成化疗栓塞。②病例组患者行TACE联合RFA治疗，同对照组，治疗后1～2 w内行RFA。治疗前，通过复查胸腹部CT，了解碘化油沉积代谢情况、肿瘤大小、位置等信息，进而设计进针方向和角度，确定治疗方案。予以患者静脉麻醉后，在256层CT引导下采用美国RITA 1500X 多极射频消融仪进行穿刺，其工作频率为400 kHz，针尖温度为90～110℃。以穿刺点下方作进针切口，采用多针、多点、多层面重叠及由深入浅的原则进行射频消融治疗，治疗范围超出肿瘤边界≥1 cm，彻底杀死肿瘤细胞及周围可能侵及的组织，治疗后行针道射频止血，同时避免肝癌细胞在针道的种植。

1.3观察指标及疗效、安全性测定标准 疗效测定分为近期疗效、远期疗效。近期疗效参考世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效国际标准与《肝癌综合治疗规范》，通过测量术后4 w复查CT的肿瘤双径及观测病灶碘油情况，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)四种程度，从而计算总有效率。CR：CT观肿瘤病灶恢复正常并充满碘油，肿瘤组织大部分坏死，瘤体双径乘积缩小75%以上；PR：CT观肿瘤病灶有所恢复并碘油填充>80%，肿瘤组织大部分坏死，瘤体双径乘积缩小50%以上；SD：CT观肿瘤病灶有所改善并碘油不均匀性填充，肿瘤组织坏死与存活并存，瘤体双径乘积缩小25%～50%；PD：CT观病灶无变化与组织存活，无碘油沉积，瘤体双径乘积扩大。其中瘤体双径为最长纵径和最大横径，即病灶最长径作为纵径，垂直于纵径的最大径作为横径。总有效率= (CR+PR)/总例数×100%〔8〕。远期疗效为治疗后第1、2、3、5年患者的生存率。安全性测定标准为术后4 w内患者出现不良反应的发生率。不良反应的发生率=不良反应发生例数/总例数 ×100%，患者术后不良反应主要为发热、消化道症状、肝区疼痛、肝功能异常。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1两组近疗效比较 病例组总有效率(83.33%，CR 16例、PR 9例、SD 3例、PD 2例)显著高于对照组(56.66%，CR 8例、PR 9例、SD 9例、PD 4例，P<0.05)。

2.2两组生存率情况比较 两组第1年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组第2、3、5年生存率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组不良反应发生率的比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组生存率比较〔n(%)，n=30〕

表2 两组不良反应发生率比较〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

TACE、RFA等非手术方式治疗原发性肝癌是临床未来研究发展的方向之一。TACE作为目前最常用的非手术方式是通过栓塞肿瘤供血血管、向供血血管内注入化疗药物从而使得肿瘤细胞坏死、凋亡，但治疗过程中常需多次栓塞，易损伤肝细胞，诱发肝衰竭，临床应用上存在局限性。同时对于患者本身，行TACE延缓肿瘤进程的时效性差，单位时间内需多次手术，花费较高，经济性差。随着现代医学的不断发展进步，RFA在原发性肝癌中临床治疗中的发挥中越来越重要的作用〔9〕。RFA通过射频电极在肿瘤细胞周围产生50～110℃的高温，直接杀死肿瘤细胞，同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和防止肿瘤的转移，使得控制肿瘤生长时间长，与TACE相比具有单位时间内所需手术次数少，花费低等优势。多篇文献〔10～13〕报道显示，二者联合具有协同作用能更好治疗原发性肝癌，主要表现为①TACE后，碘油在肿瘤内沉积，可以将肿瘤的位置、大小及边缘等清晰显示出来，为RFA提供引导，明确范围。②TACE后，能够有效阻断肿瘤的血液供应，使射频电极产生的热量不被血液循环抵消，抑制热沉降效应，增加治疗效果；同时，在注入足量的碘油与栓塞剂达至栓塞肿瘤附近的门静脉，能够扩大消融范围，保证治疗效果。③肝动脉化疗栓塞术后，肿瘤内部的纤维发生分隔，进而使热量的传递效率得到有效加快，增加射频消融术的效率。④先行TACE治疗减少了肝脏肿瘤在行 RFA 时出血的可能性及降低出血风险；⑤射频消融时的热效应，能提高肿瘤组织对化疗药物的摄取和对化疗药物的敏感性，因此两者的联合可明显提高肿瘤的完全坏死率，获得更为确切的临床疗效，减少术后肿瘤的复发，延长患者生存期〔10～12，14〕。

本研究结果说明TACE联合RFA 治疗原发性肝癌与单纯TACE比较，可以进一步提高生存率〔13〕。两组不良反应发生率组间差异无统计学意义，这与既往文献报道相符〔15〕。