针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状的Meta分析

李声 罗丁，2，3 马瑞 宁百乐 郭小川 周俊合 李旻颖 李微晗 符文彬

(广州中医药大学第二附属医院 1针灸科，广东 广州 510120；2岭南司徒铃针灸流派；3石学敏名医工作室)

抑郁症临床症状主要有持久的抑郁状态，并伴随情绪低落、躯体不适、睡眠障碍与认知障碍等。据世界卫生组织(WHO)调查研究显示抑郁具有高致残率〔1〕。围绝经期妇女由于卵巢衰退，导致体内激素变化，患抑郁症的风险更大。国外大型流行病调查显示围绝经期抑郁症的发病率在23%～30%〔2,3〕。国内流行病调查也显示围绝经期妇女抑郁发病率显著高于普通人〔4〕。目前，对围绝经期抑郁症的治疗仍以抗抑郁药物和激素替代疗法为主流。抗抑郁药虽可有效缓解抑郁症状，但存在许多不良反应，如头晕、呕吐、胃痛、失眠等〔5,6〕。对患者的生活质量造成影响，也是临床病人依从性低的主要原因。激素替代疗法对围绝经期综合征如潮热、盗汗、眩晕等症状有良好的改善作用，但对抑郁的改善存在争议。此外，激素疗法也存在显著的副作用，如增加肿瘤、心脏病、脑卒中等患病率〔7,8〕。针灸作为传统的中医疗法早在临床广泛推行，因其有效、安全、无副作用而深受临床医生和患者的喜爱。现代研究证明针灸具有调节下丘脑-垂体-卵巢的功能〔9〕，增加围绝经综合征大鼠激素内环境的稳定能力，从而改善围绝经期相关症状。本研究就有关针刺治疗绝经期抑郁的研究结果进行Meta分析。

1 材料和方法

1.1文献检索 (1)检索策略：以下为中文检索词：① “针刺” 或 “针灸”或“耳针”或 “腹针”或“头针”或“体针”或“电针”或“梅花针”或“水针”或“浮针”；② “绝经”或“围绝经”或“更年期”；③“抑郁”。中文检索策略为①和②和③。(2)英文检索词为：①“acupuncture”或“electroacupuncture”或“abdominal acupuncture”；②“menopause”或“premenopausal”或“perimenopause”或“post menopause” 或“climacteric”；③“depression” 或“mental disorder”。英文检索策略为①和②和③。检索国内外各大数据库如中国知网、维普期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等建库以来的所有相关文献。

1.2纳入标准 ①研究类型：选择国内外发表的围绝经期抑郁针刺治疗的临床研究文献；②研究设计：选择临床随机对照试验(RCT)或在分组方法里提及“随机”；③研究对象：符合围绝经期诊断标准，且有抑郁症状或汉密顿抑郁量表(HAMD)评分>7分；④干预措施：试验组采取针刺或电针作为主要干预手段，对照组干预措施为西药或安慰组或心理干预。

1.3排除标准 ①只有摘要无全文文献；②重复发表文献或重复数据文献；③非RCT；④实验研究、综述、经验总结、个案报道等文献；⑤实验组和对照组均采用针刺，只是穴位不一致或针刺方法不一致；⑥对照组为其他治疗方法如艾灸、拔罐、耳穴压豆或其他非处方西药，不属于西药、安慰针刺、心理干预 。

1.4文献数据提取 由2名文献阅读者将检索号的文献导入Endnote X8软件进行管理。仔细阅读文献标题和摘要以排除不符合纳入标准的文献，并对符合标准的文献进行数据提取如临床有效率、库珀曼指数(KI)、更年期生存质量量表(MENQOL)、血清雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSL)、促黄体生成素(LH)、抑郁自评量表(SDS)、5-羟色胺(HT)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等，对于有争议的文献增加第3名文献阅读者，并经3人商议后决定纳入与否。

1.5文献质量评价 采用Corchrane评价手册RCT的质量评价标准进行评判。评判标准为：①患者是否采用随机分配方法，是否使用正确的随机方法(正确的随机方法：随机数字表、计算机产生的随机数字、抛硬币及抽签等方法；错误的随机方法：使用患者生日、住院日、住院号等数字的奇偶等；不清楚：未提供详细方法、难以判断)；②是否采用完善的分配隐藏方案(完善：中心随机，包括电话、网络及药房控制随机；不完善：公开随机分配序列，使用未封闭、透光的信封，交替分配；不清楚：未提及分配隐藏)；③是否正确使用盲法(正确：没有采用盲法但结果判断和测量不受影响，对患者和主要研究人员采用盲法，对结果评估者使用盲法；不正确：未采用盲法或盲法不完善，结果判断受影响；不清楚：未提及盲法)；④结果数据是否完整(完整无缺失数据或缺失数据不影响结果分析；不完整：缺失数据并影响到结果分析；不清楚：信息不全，难以判断)；⑤是否选择性报告研究结果(无：有研究方案，并依据此报告结果，无研究方案，但期望结局指标均有；有：无报道预先指定的主要结局指标；不清楚)；⑥其他偏倚来源(无：纳入研究无其他偏移来源；有：提前终止研究，基线不齐；不清楚)。

1.6统计学处理 采用RevMan5.3软件进行 Meta分析。对所有纳入的文献数据进行异质性检验，若I2≥50%，提示所纳入的研究异质性显著，选用随机效应模型分析，并分析异质性来源；若I2<50%，提示纳入的研究不存在异质性，选用固定效应模型分析。依据结局指标的资料类型选择统计方式进行分析，对分类资料采用风险比(OR)分析；对连续型变量采用标准化的均数标准差(SMD)分析。各效应量均采用95%置信区间(CI)。

2 结 果

2.1检索结果 首次检索到761篇文献，使用Endnote查重及阅读文献标题、摘要等排除重复发表、非临床研究文献，排除不合标准的文献，最终纳入31篇〔10～40〕，见图1。

图1 文献检索流程

2.2纳入研究的基本资料特征 所纳入的31项研究均属于RCT，大部分为2组平行对照，有2篇为3组平行对照，提取了针刺和西药组数据。试验组中有21篇采用针刺，3篇针刺联合西药，2篇针刺联合中药，2篇针刺联合艾灸，1篇针刺联合艾灸、心理治疗，1篇针刺联合艾灸、埋针，1篇针刺联合耳穴；对照组中有24篇采用抗抑郁药物，2篇激素替代疗法，5篇激素替代疗法联合抗抑郁药物，见表1。

2.3结局指标 纳入的研究分别报道了总有效率、KI、MENQOL、血清E2、FSL、LH。其中30项研究以HAMD评分计算总有效率；1项研究〔38〕以SDS评分计算有效率；4项研究报道了KI；3项研究报道了MENQOL；3项研究报道了血清E2、FSL；2项研究报道了血清LH，见表1。所纳入文献的偏倚分析情况见图2。

表1 纳入文献一般情况

TESS：药物不良反应量表

图2 风险偏倚图

2.4疗效分析

2.4.1总有效率分析 共有30个研究〔10～37,39,40〕通过治疗前后HAMD计算得出总有效率，有1篇〔38〕研究是通过SDS前后变化计算得出的有效率。异质性分析结果显示P=0.24,I2=13%，提示针刺与西药在有效率上无异质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示：OR=2.29，95%CI(1.83～2.87)，P<0.000 01，提示两组差异有统计学意义，与西药组相比，针刺组治疗围绝经抑郁临床疗效更佳，见图3。对所纳入的文献进行发表偏倚分析。漏斗图显示，大部分集中在中部，提示无明显发表偏倚，见图4。

图3 针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状总有效率分析

图4 纳入文献总有效率的漏斗图

2.4.2KI症状评分变化值分析 共有4个研究〔10,11,14,23〕报道了KI评分。异质性分析结果显示P<0.000 01,I2=90%，提示针刺与西药在KI上存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示：SMD=-0.59，95%CI(-1.34～0.17)，P=0.13，提示两组差异无统计学意义，针刺和西药改善围绝经抑郁综合征疗效相当，见图5。

图5 针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状的KI分析

2.4.3MENQOL 共有3个研究〔12,16,38〕报道了MENQOL评分。异质性分析结果显示P=0.65,I2=0%，提示针刺与西药在MENQOL评分上不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示：SMD=-0.45，95%CI(-0.72～-0.17)，P=0.001，提示两组差异有统计学意义，针刺在改善绝经期生活质量方面较西药效果更佳，见图6。

2.4.4血清E2共有3个研究〔15,23,24〕报道了血清E2水平。异质性分析结果显示P<0.000 01，I2=96%，提示针刺与西药在调节E2水平上存在显著的异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示：SMD=-0.07，95%CI(-1.30～1.15)，P=0.91，提示两组差异无统计学意义，针刺在调节围绝经期E2水平与西药效果相当，见图7。

图6 针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状MENQOL分析

图7 针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状血清E2分析

2.4.5血清FSL 共有3个研究〔15,23,24〕报道了血清FSL水平。异质性分析结果显示P=0.000 3，I2=88%，提示针刺与西药在调节FSL水平上存在显著的异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示：SMD=-0.41，95%CI(-1.05～0.22)，P=0.20，提示两组差异无统计学意义，针刺在调节围绝经期抑郁症状FSL水平与西药效果相当，见图8。

2.4.6血清LH 共有2个研究〔23,24〕报道了血清LH水平。异质性分析结果显示P=0.44，I2=0%，提示针刺与西药在调节LH水平上不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示：SMD=0.06，95%CI(-0.17～0.28)，P=0.61，提示两组差异无统计学意义，针刺在调节围绝经期抑郁症状LH水平与西药效果相当，见图9。

图8 针刺与西药治疗用绝经期抑郁症状血清FSL分析

图9 针刺与西药治疗围绝经期抑郁症状血清LH分析

3 讨 论

Meta分析表明，与西药比较，针刺在改善绝经相关抑郁症状、绝经生活质量临床疗效较西药好，在改善绝经期综合症状，调节性激素水平疗效与西药相当。但本研究纳入的文献都为国内文献，文献普遍质量不高，虽然都为RCT，但许多都无详细描写随机分配方法、分配隐藏方法及盲法等，导致很难评价文献的质量。故本研究存在一定程度上的测量偏倚，证据等级不够高。本研究纳入的文献研究指标临床有效率均呈阳性结果，仅有1篇显示针刺与西药疗效一致〔13〕可能造成偏倚外。此外，其他结局指标KI、MENQOL、血清E2、FSL、LH分析的研究偏少，仅2～4篇，可能造成报告结果发生偏倚。本研究纳入的文献中研究方案存在异质性，治疗组是针刺或联合西药，而对照组也存在激素替代疗法或联合抗抑郁药物。在分析KI、血清E2、FSL水平时也存在样本差异性。此外，由于纳入的各个研究的基线水平不齐(如患者病情严重程度、医者施治水平、干预时间)均能导致临床异质性存在。

以后的临床研究应严格遵守科学规范系统的循证医学原则，设计严谨科学的实验方案，运用正确的随机方法，严格遵循随机隐匿方案，选用合适的盲法。此外，也应重视对患者依从性、安全性、远期疗效评价等，应详细记录描写脱落、失访及不良反应的记录和报告，从而提高临床试验的质量。