经左侧桡动脉-右侧股静脉途径封堵成人动脉导管未闭的临床疗效观察

韩明磊，金卫东，刘振，王成，崔佳佳，李艳茹

从Gross等[1]在1939年完成首例外科手术结扎成人动脉导管未闭（PDA）到Portsmann等[2]在1967年首次非开胸法完成PDA封堵术，再到1997年Masttra等开始应用更小、更安全的输送系统及自膨式Amplatzer封堵器广泛应用于临床治疗PDA，使内科介入封堵PDA成为最主要治疗方法之一，但传统的经股动脉-股静脉封堵PDA途径存在卧床时间长，术后皮下出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及静脉血栓形成风险，为解决这一临床问题，我们通过应用左侧桡动脉-右侧股静脉途径行PDA的封堵术，了解该途径的有效性与安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2013年1月～2017年1月于新乡市中心医院心血管内科住院的成人PDA患者40例，其中男性22例，女性18例，年龄16～52（30.18±13.27）岁。

入选标准：14周岁以上，不合并需要外科手术的其他心脏疾病。排除标准: 感染性心内膜炎，PDA内有赘生物者；严重肺动脉高压出现右向左分流者；依赖PDA生存的患者；导管插入路径中有静脉血栓者；合并肝肾功能不全、心功能不全，不能耐受手术者。采用数字表法随机分为经左侧桡动脉-右侧股静脉途径（A组）及经右侧股动脉及右侧股静脉途径（常规途径）（B组），均应用Amplatzer蘑菇伞封堵器封堵。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式PDA封堵器均应用Amplatzer蘑菇伞型。A组介入治疗方法：穿刺左侧桡动脉，置入6F桡动脉鞘管，6F猪尾导管沿导丝经左侧桡动脉、肱动脉、左锁骨下动脉、升主动脉进行大动脉造影，造影后更换JR3.5或4.0导引导管沿导丝送至降主动脉，撤出导丝，提拉JR3.5或4.0导管，钩挂PDA主动脉侧口，沿JR4.0导管送0.035英寸（260 cm长）泥鳅导丝至肺动脉。经股静脉鞘管沿导丝将6F多功能导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室送入肺动脉，测肺动脉压力，经6F多功能导管送入抓捕器，抓捕泥鳅导丝，经右心室、右心房、下腔静脉至股静脉鞘管外建立输送轨迹。依据PDA造影所示PDA直径、长度（mm）及经胸心脏彩超测得PDA直径、长度（mm），选择合适的封堵器与推送钢缆连接，撤出多功能导管及6F股静脉鞘管，沿泥鳅导丝经股静脉送入9-12F输送鞘管至肺动脉，撤出长鞘芯，连接装载鞘，推送钢缆及输送鞘管至降主动脉，释放蘑菇伞的主动脉侧，同时回撤输送鞘管及钢缆，有阻力后回撤输送鞘管，释放蘑菇伞肺动脉侧，牵拉试验封堵伞固定良好，再次行大动脉造影，无明显分流，释放封堵伞，术后拔出鞘管，桡动脉术区纱布覆盖、绷带包扎3～4 h放松，股静脉穿刺点以“Z”缝合，术后卧床2～4 h。B组按常规途径及常规手术方法介入治疗，术后拔出鞘管后局部按压15～20 min，加压包扎，穿刺肢体制动8 h，卧床20～24 h，局部沙袋压迫4～6 h。两组均预防性应用抗生素1 d，均于术后24 h、1个月、3个月、6个月复查超声心动图和胸片随访。

1.2.2 观察指标平均封堵伞直径（PA侧）、平均手术时间、平均透视时间、平均卧床时间及术后并发症发生率。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者的年龄、性别构成比例、吸烟史、合并高血压、糖尿病、高胆固醇血症比例、肾小球滤过率及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两种途径手术情况对比40例患者均成功完成手术，其中1例因左锁骨下动脉严重迷路改为右侧股动脉入路完成手术。A组成功率为97.5%，B组成功率为100%，两组差异无统计学意义（P均＞0.05）；平均封堵伞直径、平均手术时间、平均透视时间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 两组术后并发症情况对比A组术后平均卧床（2.83±0.74）h，股静脉术区无出血、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘，静脉血栓形成等并发症，桡动脉术区绷带包扎4 h后放松，2例皮下出血、血肿，再次压迫4 h后血肿消失，术后6个月随访无桡动脉闭塞等。B组术后平均卧床（22.15±4.82）h，6例皮下出血、血肿，经重新加压包扎，再次盐袋压迫4h，重新卧床20～24 h后未再出血，1例假性动脉瘤患者，1个月后假性动脉瘤自行消失，无静脉血栓发生。A组平均卧床时间明显短于B组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；A组手术并发症发生率（10.52%vs. 33.33%）低于B组，但差异无统计学意义（P=0.133）。两组患者术后24 h、1个月、3个月、6个月复查超声心动图和胸片随访，均未见残余分流且封堵器位置良好（表3）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两种途径手术情况对比

表3 两组术后并发症发生情况对比

3 讨论

随着先天性心脏病介入治疗技术及相关器材的不断发展与进步，相关手术并发症的发生率不断下降，使介入治疗成为目前对于非复杂性先天性心脏病的主要治疗手段，介入治疗患者的急剧增多，使介入治疗相关并发症再次成为临床医生及患者关心的问题，国外报告无论是成人还是儿童其介入治疗相关并发症发生率是相似的[3]，为尽可能的降低先天性心脏病特别是PDA介入治疗的并发症，我们改变传统的治疗途径股动脉-股静脉途径为左侧桡动脉-右侧股静脉途径，因传统途径主要缺点：股动脉、股静脉及股神经三者比邻，穿刺易损伤大血管及神经；术区股动脉压迫止血相对困难，易形成血肿、假性动脉瘤；术后卧床时间长，不仅降低患者舒适度，而且易导致静脉血栓形成。对于经桡动脉-股静脉途径介入治疗PDA，Salvatore等[4]曾报道经过右侧桡动脉-股静脉途径对1例66岁女性患者的PDA应用Aamplatzer封堵器封堵成功，但未见有相关临床研究。对于我们改为左侧桡动脉的原因为右侧桡动脉向上移行最终汇成头臂干与主动脉弓右侧相连，介入器材如导引导丝易用进入升主动脉，进入降主动脉相对困难，而左侧桡动脉向上移行为左锁骨下动脉，与主动脉弓左侧相连，介入器材易进入降主动脉，在我们临床治疗的22例患者中21例顺利完成PDA的封堵，1例因左锁骨下动脉严重迷路，改为股动脉途径完成手术。

在我们的临床观察中，与传统的股动脉-股静脉途径相比，PDA介入封堵的成功率相同，手术操作时间及术中透视时间没有明显差别，但术后卧床时间及术区血肿、假性动脉瘤等并发症有明显差别，经左侧桡动脉-股静脉途径手术的患者，平均卧床3 h，明显降低患者因卧床时间长导致的不适，也降低卧床时间长静脉潜在血栓形成的风险，同时桡动脉术区易压迫，出血、血肿并发症明显减低，由于桡动脉旁无大血管、神经的比邻，不易损伤大血管及神经，假性动脉瘤的发生率明显降低。因此，经左侧桡动脉-股静脉途径进行PDA的封堵治疗是一个安全的方法。

尽管与传统的股动脉-股静脉途径进行PDA封堵治疗相比有诸多优势，但经左侧桡动脉-股静脉途径仍有其不足，正如我国学者汪砚雨等[5]在经桡动脉-股静脉在成人室间隔缺损的临床研究中发现的那样，此途径仅适用于成人且Allen试验阳性的患者，对于儿童，由于其桡动脉细小且易痉挛，不宜经此途径。

总之，经左侧桡动脉-股静脉途径介入封堵成人PDA是安全有效的，且此途径卧床时间短，术后出血、血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘等并发症发生率低，值得临床推广，但因此研究病例数有限，仍需要在临床实践中进一步验证。