中性粒细胞与淋巴细胞比值与冠状动脉临界病变患者斑块易损性的相关性研究

周蓉，樊蓉，沈霞蔚

冠状动脉（冠脉）临界病变是指冠脉造影显示狭窄率介于50%～70%的病变，能否采取介入干预仍存在广泛争议[1]。一项关于急性冠脉综合征的流行病学研究显示，约66.67%的急性冠脉综合征发生在冠脉临界病变患者中，斑块破裂及血栓形成主要取决于斑块易损性[2]。对此，有必要寻找简易有效的指标，预测冠脉临界病变患者斑块易损性，具有重要临床意义。基于中性粒细胞和淋巴细胞协同参与氧化应激反应、炎症过程，多项研究证实，中性粒细胞和淋巴细胞计数与心血管不良事件有关。亦有研究指出，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度呈线性关系[3,4]。由于NLR可在一定程度上量化评价氧化应激水平和炎症反应程度，有理由推测NLR可以评估冠脉临界病变患者斑块易损性。此外，NLR是一种容易获取的测量指标，若冠脉临界病变患者NLR与斑块易损性存在相关性，可更准确、便捷、经济地评估斑块破裂风险，指导临床治疗[5]。但NLR是否与冠脉临界病变患者斑块易损性存在相关性，尚未形成专家共识，国内相关的临床报道较少。因此，本研究通过分析冠脉临界病变患者的血管内超声（IVUS）检查结果，获得与斑块易损性有关的指标，并与NLR进行相关性分析，旨在揭示NLR与冠脉临界病变患者斑块易损性的相关性，探讨NLR预测易损斑块的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析湖北省荆州市第一人民医院心内科自2017年2月至2018年2月经冠脉造影确诊的138例冠脉临界病变患者临床资料，根据IVUS检查结果，分为易损斑块组（65例）和稳定斑块组（73例），判断为易损斑块的条件为：具有大脂质池和菲薄的纤维帽，坏死核心占比≥10%且不存在纤维组织，斑块负荷占比≥40%[6]；纳入标准：①临床资料齐全；②冠脉造影显示至少1支主要血管狭窄程度50%～70%；③靶血管均为原发、原位病变；④经医院伦理委员会批准；⑤患者或（家属）签署知情同意书；排除标准：①合并感染性疾病、恶性肿瘤、脏器功能不全、肾脏疾病、免疫系统疾病及心肌病者；②冠脉造影确诊为急性心肌梗死或冠脉狭窄程度＞70%者；③介入干预后再狭窄者；④既往行冠脉旁路移植术、器官移植者；⑤近3个月内服用炎症抑制剂或严重创伤者。

1.2 实验室检查所有患者入院即抽取静脉血送检，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪进行中性粒细胞和淋巴细胞计数，计算NLR；抽取次日清晨空腹状态下肘静脉血5 ml，注入抗凝管中，待自然凝固30 min，离心处理（2000 r/min）15 min，取上清液，放置-80℃冰箱中待检测；采用全自动生化分析仪，以免疫透射比浊法检测血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平；收集空腹状态下尿液，采用全自动生化分析仪检测尿液肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）水平。

表1 未成年组各指标诊断情况分析

表2 未成年组各指标诊断价值分析

图1 未成年组各指标诊断价值分析

1.3 IVUS检查选择冠脉造影中狭窄程度介于50%～70%的主要血管作为靶血管，采用美国Boston Scientific公司血管内超声诊断仪（iL-ab型，探头3.2F，频率40 MHz）进行IVUS检查；具体如下：静脉注射普通肝素5000～10000 U，冠脉注射硝酸甘油，在导引钢丝的辅助下，将IVUS探头沿着导引钢丝，穿透冠脉狭窄处至血管远端，调整图像清晰度，以匀速0.5 mm/s缓解地撤回IVUS探头至血管近端，标记斑块部位，获取病变段血管及远端、近端血管的超声图像，记录IVUS灰阶及虚拟组织学成像（VH），由两名工作经验丰富的医师进行脱机分析；根据IVUS灰阶及VH结果，计算斑块面积、管腔面积、血管重塑指数、斑块负荷占比、斑块偏心指数、坏死核心占比、钙化组织占比、纤维组织占比及脂肪组织占比。

1.4 观察指标比较两组NLR、hs-CRP、L-FABP水平、IVUS灰阶及VH结果；采用Pearson相关性分析NLR与单因素分析中有意义影响因子的关系，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析NLR对易损斑块的预测效能。

1.5 数据处理采用SPSS 18.0软件处理实验数据，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（x±s）表示，两组间比较使用t检验；计数资料以率表示，两组间比较使用χ2检验；正态分布者采用Pearson相关性；检验水准为α＝0.05，双侧检验；以P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组年龄、性别、体质指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），（表1）。

2.2 两组NLR、hs-CRP、L-FABP水平比较易损斑块组NLR、hs-CRP、L-FABP水平均高于稳定斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05），（表2）。

2.3 两组IVUS灰阶及VH结果比较两组斑块面积、管腔面积、血管重塑指数、斑块负荷占比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；易损斑块组斑块偏心指数、坏死核心占比、钙化组织占比均大于稳定斑块组，纤维组织占比及脂肪组织占比均小于稳定斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05），（表3）。

2.4 相关性分析冠脉临界病变患者NLR与hs-CRP、L-FABP及脂肪组织占比均呈正相关（r分别为0.364、0.584、0.415，P值分别为0.036、0.009、0.025），NLR与纤维组织占比呈负相关（r=-0.715，P=0.006）；NLR与斑块面积、管腔面积、血管重塑指数、斑块负荷占比、斑块偏心指数、坏死核心占比及钙化组织占比均无相关性（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较[（x±s），n（%）]

表2 两组NLR、hs-CRP、L-FABP水平比较（x±s）

表3 两组IVUS灰阶及VH结果比较（x±s）

2.5 ROC曲线分析ROC曲线显示NLR预测易损斑块的分界值为2.779，敏感度为76.81%（1063/138），特异度为93.94%（102/138），β值为1.604，比值比（95%可信区间）为3.091（1.024～3.417），P=0.017。

3 讨论

近年来，国内外研究报道，冠脉临界病变患者NLR可以预测心血管不良事件发生[7,8]。一项回顾性研究显示，在冠心病患者中，NLR作为Gensini评分的独立预测因素[9]。本研究通过IVUS评估冠脉内斑块形态及组织成分，发现易损斑块组斑块偏心指数、坏死核心占比及钙化组织占比均大于稳定斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；NLR与斑块面积、管腔面积、血管重塑指数、斑块负荷占比、斑块偏心指数、坏死核心占比及钙化组织占比均无相关性（P均＞0.05）；提示冠脉临界病变患者NLR与斑块体积进展无相关。对比冠脉临界病变斑块体积进展，易损斑块在心血管不良事件中发挥重要作用。从本研究表2可知，易损斑块组纤维组织占比及脂肪组织占比均大于稳定斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；NLR与纤维组织占比及脂肪组织占比独立相关（P＜0.05）；说明斑块缺乏纤维成分，富含脂质成分，可能作为增加斑块易损性，导致斑块破裂的重要原因，与Ates等[10]研究相符。基于上述研究，笔者认为冠脉临界病变患者高NLR，提示受累血管的病变很有可能是由易损斑块引起，增大急性冠脉综合征发生风险。在本研究中，冠脉临界病变患者入院时NLR与斑块脂肪组织占比均呈正相关（P＜0.05），与斑块纤维组织占比呈负相关（P＜0.05），与牛小伟等[11]研究结果类似，提示NLR可在一定程度上预测斑块易损性，指导介入治疗。

关于冠脉临界病变患者斑块易损性的影响因素，仍不十分明确，临床学者普遍认为与内皮功能紊乱、炎症反应和氧化应激等有关。本研究以血清hs-CRP和尿液F-LABP分别作为评价炎症程度和氧化应激反应的观察指标。单因素分析显示，易损斑块组血清hs-CRP及尿液F-LABP水平均高于稳定斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与既往研究结果相类似，说明冠脉临界病变患者NLR与氧化应激反应、炎症程度有关，有望成为两者的综合量化指标。中性粒细胞被外界因素刺激活化后可产生蛋白水解酶，如过氧化物酶，释放大量氧自由基和趁化因子，加剧内皮细胞损伤和炎症反应，加重斑块负荷[12,13]。冠脉临界病变可引起机体应激，释放糖皮质激素，导致淋巴细胞计数减少，中性粒细胞计数增加，进一步加剧炎症反应，增大斑块破裂风险[14]。据此认为中性粒细胞和淋巴细胞协同增强炎症反应程度，NLR是一个可以反映上述两条互补免疫通路的测量指标。李朝军[15]和Yalcin等[16]提出不同观点，认为单独通过中性粒细胞或淋巴细胞，亦可反映炎症程度。但笔者认为，单独通过中性粒细胞或淋巴细胞反映冠脉斑块炎症程度的特异性较差，NLR能够更全面、准确和有效地反映炎症程度，用于预测易损斑块更具有可靠性和说服力。本研究ROC曲线显示NLR预测易损斑块的敏感度为76.81%，特异度为93.94%；由此可见，NLR可在一定程度上预测易损斑块。主流观点认为，氧化应激参与冠脉临界病变过程，作为影响斑块易损性的主要原因。匡涛等[17]和赵艳辉等[18]研究指出，氧化应激主要调控在易损斑块形成过程中发挥重要作用的金属基质酶和氧化低密度脂蛋白表达，影响斑块稳定性。在易损斑块形成过程中，金属基质酶可降解纤维帽，氧化低密度脂蛋白可调节黏附蛋白表达，介导单核细胞形成泡沫细胞，吞噬血管平滑肌，增加脂质核心，降低斑块稳定性[19,20]。在本研究中，冠脉临界病变患者NLR与L-FABP呈正相关（P＜0.05），提示氧化应激可能诱导易损斑块形成。

总之，NLR与冠脉临界病变患者斑块易损性有关，有望成为预测易损斑块的简易有效指标；但本研究为小样本回顾性研究，缺乏长期随访数据，不可避免地存在数据偏倚；血管内超声诊断仪分辨率有限，难以精确测量纤维帽厚度，未能直接分析NLR与纤维帽厚度的相关性，值得进一步研究应用，具体如下：优化研究设计，扩大样本量，采取前瞻性对照研究，延长随访时间，为分析NLR与冠脉临界病变患者斑块易损性的相关性提供更有力支持。