重症急性胰腺炎患者CRRT治疗时机的研究进展

王福来

【摘 要】

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的急腹症之一陈景， 唐东兴， 刘艳文. 连续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎相关性肾损害的疗效及炎症介质的影响[J]. 实用医学杂志， 2013， 29（2）：255-257.，具有发病急、病情进展快、体内炎性递质过度释放、易导致多脏器功能损伤的特点，严重威胁着患者的生命健康。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replace therapy， CRRT）是基于连续性动静脉血液滤过（continuous arteriovenous hemofiltration， CAVH）技术而衍生出的一种血液净化疗法，能纠正电解质和酸碱失衡、消除炎性介质，改善患者预后。本文综述了SAP患者CRRT治疗时机的研究报道，以期为CRRT在SAP治疗中科学时机的确定提供理论依据。

【关键词】 重症急性胰腺炎；CRRT；治疗时机

【中图分类号】

R459.5 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2019）07-287-01

1 前言

连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRP）是一种血液净化技术，是基于连续性动静脉血液滤过（continuous arterio-venous hemofiltration， CAVH）技术而衍生出的一种治疗方法[1]。CRRT治疗最早被应用于急性肾损伤治疗中，现在也用于全身炎症反应综合征、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）、多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）等疾病的救治中，因疗效显著、应用价值较大，被认为是临床上重要的器官支持治疗手段[2]。

重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，以胰腺的出血坏死为特征，常伴发多器官功能损害和严重的局部并发症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点[3]。研究表明，SAP在本质上是一个全身炎症反应综合征/脓毒症（SIRS/sepsis）过程，患者体内炎性因子的过度释放和级联反应使其免疫功能紊乱。

2 CRRT在重症急性胰腺炎中的治疗时机研究现状

2.1 急性肾损伤（AKI）出现前或SAP早期行CRRT治疗效果更佳

吴灏等[4]对24例SAP合并AKI患者的前瞻性研究中，将患者分为常规治疗组和CRRT治疗组，以临床治疗效果、血浆炎性细胞因子为评价指标，结果发现，CRRT组缓和存活率（75.0%）明显高于常规治疗组（58.3%），治疗72 h后，患者急性生理学及慢性健康状况评分II、体温、血清肌酐和剩余碱较治疗前明显好转，而常规治疗组治疗效果不明显， 且CRRT组血浆中促炎因子水平显著降低，结果提示，CRRT治疗不仅能快速有效地改善SAP患者病情，纠正体内酸碱紊乱、清除体内代谢毒素，还能清除体内生成过多的炎症细胞因子，疗效明显优于传统疗法，应在发生AKI之前即进行治疗。

2.2 重症急性胰腺炎确诊后即行CRRT治疗效果更佳

刘秀文等[5]纳入86例重症胰腺炎患者，分为对照组（出现急性肾功能衰竭之后再行CRRT）和观察组（明确诊断后即行CRRT）以患者的腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶复常时间以及住院天数为评价指标，结果发现，观察组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶复常时间以及住院天数均明显短于对照组，观察组治疗总有效率（93.02%）明顯高于对照组（74.42%），结果提示，确诊之后开始实施CRRT效果更佳。

2.3 SAP发病48 h内行CRRT治疗效果更佳

蔡建华等[6]纳入38例重症急性胰腺炎患者的临床资料，按开始CRRT时机分为两组，早期组（发病后48 h内行CRRT治疗，21例），晚期组（发病48 h后行CRRT治疗，17例），以APACHE II评分、ICU住院时间、28 d病死率为评价指标，结果发现，早期组患者ICU住院时间明显短于晚期组，早期组患者28 d病死率明显低于晚期组，结果提示，早期行CRRT治疗可降低SAP患者病死率，减少住院时间。

2.4 SAP发病72 h内行CRRT治疗效果更佳

周芳辉等[7]选择30例重症胰腺炎患者，按发病后行CRRT的时间将患者随机分为A、B两组，A组为发病后72小时内行CRRT组，B组为发病后72小时后行CRRT组，以临床转归、生命体征变化、APACHE II评分、住院费用、平均住院时间为评价指标，结果发现，经CRRT治疗后，A组死亡率（14.3%）明显低于B组（43.7%），A组平均住院时间、住院费用均明显少于B组，且A组APACHE II评分明显优于B组，结果提示，早期行CRRT能明显改善重症胰腺炎患者的疗效和预后，最佳治疗时机可能为发病后72小时内。

3 CRRT治疗SAP的可能机制

陈景等[8]纳入42例SAP合并AKI患者，将其随机分为两组：CRRT组和常规治疗组，以两组临床疗效、治疗前后肾功能指标及C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6、脂联素水平变化为评价指标，结果发现，CRRT组治疗后尿量显著增加，血尿素氮、肌酐显著降低，CRP、TNF-α、IL-6水平显著降低，APN水平升高，而对照组治疗后尿量虽有所增加，但BUN、SCr显著升高，TNF-α、IL-6水平显著升高。结果提示，单纯的药物及营养支持治疗（常规治疗）并未明显缓解机体炎症反应，CRRT治疗较常规治疗疗效显著。CRRT疗法显著的机制可能是CRRT可显著清除机体异常升高的促炎因子（如TNF-α、IL-6等），提高机体抗炎因子（如AFN、IL-10等），降低机体炎症反应，恢复机体内环境稳态。另外，抗炎因子AFN可通过抑制诱导型一氧化氮合成酶的活性，提高机体的抗氧化能力[9]。