两种麻醉方式对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者肺内分流及氧合功能的影响*

赵冬石,白 净,刘铁军,高 平,张树波

(华北理工大学附属医院麻醉科,河北唐山 063000)

随着全球老龄化的加剧，老年结直肠癌患者越来越多，手术切除是最为普遍的治疗手段。目前，结直肠癌根治术多采用微创的腹腔镜术式，然而术中同样的气腹压力对老年人血流动力学的影响更明显[1]，气腹可使膈肌上移，压迫肺部[2]，同时老年人对麻醉及手术的耐受程度差，因此选择合适的麻醉方案更为重要。本研究探讨两种麻醉方式对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者肺内分流及氧合功能的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2018年6月本院在两种麻醉方法下择期行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者60例为研究对象，BMI正常，年龄65～85岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。所有患者分为全身麻醉组(A组)、硬膜外阻滞复合全身麻醉组(B组)，每组30例。排除标准：术前有精神病史或不能沟通；高血压、冠心病、心律失常、糖尿病及不能耐受手术麻醉；血二氧化碳分压(PCO2)>50 mm Hg，手术时长超过4 h，因病情改变术式及术中抢救。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2麻醉方法 术前患者常规行右侧锁骨下中心静脉穿刺直管术，禁食水，肠道准备。入室后两组患者均在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管术，监测Art。A组麻醉诱导静脉滴注月力西0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待药效完善后行气管内插管，机械通气参数为TV 8～10 mL/kg，f 12～18次/分，I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min。术中以丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1持续泵注，维持正常脑电双频指数(BIS)值(45～55)，瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续泵注镇痛，术中酌情追加顺阿曲库铵(每次5 mg)。B组患者在右侧卧位下于胸12至腰1间隙行硬膜外穿刺并向头端放置硬膜外导管2～3 cm，回抽无血，推入2%利多卡因3 mL，5 min后推入0.5%的罗哌卡因7 mL，确定麻醉平面不高于胸4不低于胸8，以确保无高位脊麻及手术范围被阻滞，术中每1.5小时追加5 mL，麻醉诱导及维持同A组。连接FloTrac传感器及vigilieo监护仪，在每搏量变异度(Svv)指导下补液。血压波动超过基础值30%辅以血管活性药物维持血流动力学平稳。监测呼吸末二氧化碳(EtCO2)，确保在35～45 mm Hg。术闭，硬膜外给予术后镇痛用0.5%罗哌卡因5 mL后拔除硬膜外导管，不予拮抗药，待患者呼吸恢复达拔管指征后，吸痰，拔出气管导管。

1.3观察指标 测定并记录两组患者入室后10 min(T0)、气管插管后10 min(T1)、气腹1 h(T2)、气腹2 h(T3)、关闭气腹后10 min(T4)、拔管时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及中心静脉压(CVP)。于T0、T2、T3、T5时刻测定动脉血、混合静脉血的血气，计算并记录肺内血分流率(QS/QT)、乳酸(ABL);抽取中心静脉血2 mL，12 h内用离心机以3 000 r/min离心10 min，取出血清冻存于-80 ℃冰箱中，ELISA测定一氧化氮合酶(iNOs)。记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼的用药量、苏醒时长(停药后到能按指令活动的时间)及拔管时间(停药后到拔管时间)。

2 结 果

2.1氧合指标 A组患者QS/QT在T2、T3、T5时刻明显高于B组(P<0.01)，ABL在T3、T5时刻高于B组(P<0.05)。两组患者QS/QT在T2、T3、T5时刻明显高于T0时刻(P<0.01)。A组患者ABL在T3、T5时刻明显高于T0时刻(P<0.01)，B组患者ABL在T5时刻高于T0时刻(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时刻氧合指标比较

a：P<0.01，与同组T0相比

表2 两组患者不同时刻血流动力学指标比较

a：P<0.01，与B组比较；b：P<0.01，与T0比较

表3 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及患者苏醒时间的比较

a：P<0.05，与B组比较

2.2血流动力学指标 A组患者HR、MAP在T2、T3、T5时刻高于B组(P<0.01)，CVP在T2、T3时刻高于B组(P<0.01)。A组患者HR在T2、T3、T5时刻高于T0(P<0.01)，在T1、T4时刻低于T0时刻(P<0.01)；B组患者HR在T5时刻高于T0时刻(P<0.01),在T1、T2、T3、T4时刻低于T0时刻(P<0.01)。A组患者MAP在T1、T2、T4时刻低于T0时刻(P<0.01)，B组患者MAP在T1、T2、T3、T4时刻低于T0时刻(P<0.01)。两组患者CVP在T1、T2、T3、T4、T5时刻均高于T0时刻(P<0.01)，见表2。

2.3丙泊酚和瑞芬太尼用量、苏醒时间及拔管时间 A组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明显高于B组(P<0.01)，苏醒时间及拔管时间明显多于B组(P<0.01)，气腹压力差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4血清中iNOs趋势 在T0时刻，两组患者iNOs差异有统计学意义(P<0.05)；在T2、T3、T5时刻差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 iNOs在两组不同时刻的趋势图

3 讨 论

术中CO2气腹的压力及头低脚高的体位，使患者极易发生肺不张[3]，同时全身麻醉机械通气压入肺内的气压与正常呼吸肺内的气压截然不同，尤其气腹情况下，气道压会明显高于无气腹的机械通气，气压伤发生率明显升高[4]，导致有效通气的肺泡量下降。无通气肺泡有连续血流通过，却无法进行气体交换，从而造成静脉血掺杂，增加了肺内分流量，发生低氧血症，从而引起缺氧性的肺损伤，影响患者的整体氧合。腔镜手术及麻醉会使患者发生严重的应激反应[5]，儿茶酚胺物质升高，易使全身小血管收缩，血流灌注不足。全身麻醉药物有抑制患者中枢神经、心血管功能[6]，致使老年人不能适应及调节缺氧的环境，最终导致患者术中氧合功能失调。

氧合功能的下降可导致机体能量生成不足、代谢性酸中毒、细胞内外离子分布紊乱、溶酶体释放、氧自由基与再灌注损伤，从而对心、脑、肺、肾等重要脏器功能产生负面作用[7]，影响麻醉的术中管理和患者的基本生命体征。

肺内分流是指由于不同原因使肺内血流未经氧合便直接与已氧合的、动脉化的血相混合，QS/QT是指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量占心排出量的比率，QS/QT>10%说明有异常肺内分流，增加的肺内分流可直接影响患者的血液携氧量，从而影响患者的组织氧合功能。既往对于单肺通气肺内分流的研究较多，而如何降低腹腔镜下腹部手术患者产生的肺内分流报道较少。B组患者QS/QT在麻醉后较A组明显降低，可能是由于硬膜外复合全身麻醉可以阻滞大部分肺的交感神经，使阻滞范围内的肺血管扩张，增加了肺血流量，并且良好的肌松及镇痛改善患者的肺通气，从而减少了肺内分流量。既往研究指出硬膜外复合全身麻醉可抑制老年腹腔镜结肠癌根治术的应激反应[8-9]；通过减少炎性因子的释放，改善促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子之间的平衡，减轻肺损伤[10]。ABL作为全身组织灌注不足和组织缺氧的指标被大众所认可[11]。随着手术的进展，B组患者ABL升高较A组缓慢，说明硬膜外复合全身麻醉可能是通过改善患者肺内分流量并且减少患者的应激反应，从而改善全身的氧合状态。

老年人的循环代偿能力下降是由于老年人血管活性物质(如儿茶酚胺等)产生和分泌的能力下降，致使其维持血流动力学平稳的功能失调，故单纯全身麻醉时用药量大、代谢慢、苏醒时间长，使麻醉时间相应延长，不利于老年患者恢复[12]。A组较B组用药量高，苏醒时间长，这与以往研究结果一致，可能是由于硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式给患者提供了良好的肌松及镇痛，并可以起到良好的控制刺激性信号传导至中枢，仅需提供适度的镇静，就能给患者提供舒适的手术环境，使患者的重要生理指标更平稳，内环境更稳定，组织器官能得到更好的血流灌注。用药量少的B组患者拔管后的氧合情况也好于A组，也可能是硬膜外阻滞明显减轻交感神经介导的清醒后的痛觉[13]，使患者敢于深呼吸，主动咳嗽、咳痰，这可使患者由于气腹而被压缩的肺复张，改善了机械通气导致的通气/血流比例失调。

iNOS是诱导型酶,缺血、缺氧诱导后可表达，一经诱导即产生大量的NO，且酶活力持续时间较长，它是机体缺血/再灌注的一个公认指标，可反映全身的氧合状态[14]。通过iNOS趋势图可看出，两组患者由T0时刻B组高于A组逐渐变为两组相比差异无统计学意义，这可能是单纯全身麻醉患者氧合功能下降，使iNOs产生速率增加。

研究发现硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式不仅能降低手术应激反应造成的血流灌注不足，还可以通过降低肺内分流量，使患者整体的氧合功能得到明显改善。良好的氧供需平衡，有利于患者术中管理及术后的恢复[15]。虽然B组患者术中血流动力学更平稳，但低血压发生率较高，术中应积极预防。本研究尚缺乏对术后远期氧合功能障碍的随访，且没有直接的证据指出组织的缺氧程度，有待进一步研究。