肾损伤患者151例临床分析

程伟 占鹏程 虞学助 沈黎明 姚吉 杨金校 朱肖锋 吴群 赵永久李建华 王乙水 叶福增 王钧钧

肾脏是腹膜后实质器官，血运丰富，在车祸、建筑事故或诊疗操作中易造成损伤。据统计，肾损伤发生率居泌尿系损伤的第2位，占所有创伤的1%～5%[1]。由于肾损伤的保守治疗效果不明确，而手术修补有难度，因此治疗方式的选择和手术时机的把握十分重要。笔者对本院近10年来收治的151例肾损伤患者的诊断、治疗及并发症情况作一分析，以期为临床提供参考，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料及诊断 2007年1月至2017年1月本院收治的151例肾损伤患者中，男113例，女38例；年龄 11～80（45.5±14.5）岁；职业：农民工 71 例，工人 51例，学生12例；损伤侧别：左肾67例，右肾71例，双肾13例；病因：开放性损伤4例，闭合性损伤140例，医源性损伤7例；受伤原因：高处坠落44例（其中14例发生在建筑工地），跌倒撞伤38例，车祸伤33例（其中电瓶车摩托车事故19例），打架斗殴25例，坠物砸伤4例，医源性损伤7例（肾穿刺活检术后1例、体外冲击波碎石术后1例、经皮肾镜碎石取石术后3例，肾部分切除术后2例）；Sargent肾损伤分级：Ⅰ级87例，Ⅱ级21例，Ⅲ级30例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例，见表1。伴合并伤38例（25.2%，以皮肤软组织、骨折、肝脾、颅脑损伤为主），其中1种合并伤7例，2种合并伤22例，3种及以上合并伤9例。所有患者行B超检查，确诊128例，检出率84.8%。121例患者行CT检查[其中82例行CT尿路造影（CTU）]，CT诊断符合率为98.3%，见表1。

表1 不同肾损伤原因患者的Sargent肾损伤分级情况[例（%）]

1.2 治疗与结果 本组108例Ⅰ～Ⅱ级肾损伤患者均予保守治疗，1～2个月痊愈，无并发症。30例Ⅲ级肾损伤患者中，除1例刀刺伤患者因活动性出血而行血管造影栓塞外，其余均予保守治疗，3个月痊愈，仅2例局部瘢痕形成。11例Ⅳ级肾损伤患者中，予肾切除3例、肾修补1例、选择性肾动脉栓塞治疗6例、肾周置管引流1例，6～8个月痊愈，其中3例局部瘢痕形成、2例肾组织萎缩。2例Ⅴ级肾损伤患者均予肾切除。

140例闭合性肾损伤患者中，予肾切除3例、肾周置管引流6例，闭合伤肾切除率为2.1%（3/140）。4例开放性肾损伤患者中，予肾切除2例、肾修补2例，开放伤肾切除率为50.0%（2/4）。7例医源性肾损伤患者中，予肾动脉栓塞治疗5例、肾周置管引流2例。

1.3 并发症情况 近期并发症以感染为主，发生率为6.0%（9/151，包括肾周血肿感染6例、裂伤肾组织感染3例），临床表现为伤后7～10d高热、腰部疼痛加剧，B超检查示局部肾组织回声减低，超声造影检查呈低增强区；予脓肿切开/穿刺引流4例、抗感染药物治疗5例。迟发性出血发生率为4.0%（6/151），多发生在入院后第2～3周，予血管栓塞治疗3例、延迟肾切除1例（本例患者为多发肾结石伴严重血尿）。83例患者随访至出院，远期并发症主要有肾局部瘢痕组织形成5例（6.0%）、肾萎缩3例（3.6%）、假性尿囊肿2例（2.4%）、输尿管狭窄伴肾积水1例（1.2%）。

2 讨论

肾损伤以男性多发，往往因车祸、建筑事故等造成[2]。本研究统计发现，近10年来交通出行便捷、娱乐健身普及，女性、老年人及学生肾损伤也时有发生；损伤原因为中高空坠落的肾损伤患者中，近1/4发生在工地；损伤原因为车祸伤的肾损伤患者，近一半由摩托车和电瓶车造成。这与城镇化建设速度加快、建筑交通安全意识淡薄有关。随着医疗技术的发展以及对肾脏疾病的认识水平不断提升，临床上对肾脏进行诊疗操作的机会越来越多，医源性肾损伤明显增加[3-5]。因肾穿刺、扩张、肾部分切除术等诊疗操作引发的组织创伤符合Ⅲ～Ⅳ级肾损伤特征，有必要将它们纳入肾损伤分级管理的范畴。

尽早明确诊断、及时制定有效的治疗方案是处理肾损伤的关键，而影像学检查和伤情分级评估是重要技术手段。影像学检查能快速发现肾损伤程度及范围，其中B超检查方便、无创，可从不同平面观察脏器细微变化，有助于伤情分型。由于静脉尿路造影检查耗时、费力、假阴性率高，已不作为肾损伤的常规检查手段。螺旋CT平扫检查具有无创、分辨率高的优点，能快速判断肾实质损伤程度、划定尿外渗和血肿范围，且能发现肝脾等其他脏器损伤，是影像学检查的首选方法。与平扫相比，CT增强扫描被认为是肾损伤影像学检查的金标准[6]。多数集合系统损伤不在首次CT检查时发现，为避免漏诊，对于可疑尿外渗或肾周大血肿患者，仍可以通过CT延迟扫描或追加增强扫描对集合系统情况作二次评估[7]。伤情评估是分级的依据。1996年美国创伤外科协会制定的Sargent肾损伤分级，目前被多数三级医院采用[8]。本组7例肾损伤患者在首次B超/CT检查时被评估为Ⅱ级闭合伤，48～72h后经CT/CTU复诊被修正为Ⅲ～Ⅳ级闭合伤。笔者认为，借助B超和CT/CTU的联合动态影像学检查对肾损伤进行分级会更精准，观察内容更全面，影像资料前后对比更便捷。

损伤分级管理的目标是确保患者的安全和疗效[9]。一般认为，Ⅰ～Ⅲ级肾损伤患者的生命体征平稳，多能通过卧床、止血、抗感染等保守治疗获得痊愈；而Ⅳ～Ⅴ级肾损伤患者往往合并血管活动性出血和集合系统损伤，对生命体征不稳定的患者一般需要外科手术干预，但考虑到组织修补难度和继发出血风险，此类探查术中肾切除率极高，如何实现“保命又保肾”是个难题。随着介入放射学的发展，经导管动脉栓塞作为一种新方法用于临床，它是通过插管动脉造影发现问题血管后选择相应栓塞剂完成封堵治疗，以快速彻底止血，在保证生命安全的同时，最大程度地保留正常肾组织。对于血流动力学稳定的Ⅲ～Ⅳ级的肾损伤患者，甚至是部分V级患者，均能通过介入栓塞达到有效止血目的，该血管内技术大大提升了中重度肾损伤患者保守治疗的安全性[10]。继发出血是肾脏微创术后最常见的并发症，0.5%～3.0%的严重出血患者需要急诊干预，此时血管栓塞治疗是最佳选择。本院自开展血管介入治疗以来，无因外科诊疗操作引发的肾损伤出血被迫肾切除的病例。肾损伤人群中，老年人基础疾病较多，肾脏代偿能力差；儿童病情变化快，组织再生能力强；介入栓塞手段应该是这两类人群保肾方案中的优先选择。肾损伤并发症多样，对伤者远期生活质量的影响大。有文献报道肾损伤并发症发生率为3%～33%；伴有尿外渗和失活分离的肾组织时，并发症发生率可达10%～50%[8]。多数并发症在肾损伤后1个月内出现，如迟发性出血、肾周脓肿、尿性囊肿、尿漏和肾积水等；远期并发症有高血压、动静脉瘘形成等。本组患者未观察到很多并发症，可能与Ⅳ～Ⅴ级肾损伤患者及被随访患者较少、随访年限较短有关。

综上所述，造成肾损伤的原因主要有高处坠落、跌倒撞伤和车祸伤，学生肾损伤和医源性肾损伤逐年增多；Ⅰ～Ⅲ级、闭合性肾损伤较为多见。随着影像技术的发展和分级管理水平的提升，使得肾损伤保守治疗日趋普及，介入栓塞技术为肾损伤快速止血提供了较好的选择，极大降低了创伤肾切除率。