电磁定位导航辅助放置鼻空肠管在终末期肿瘤患者中的应用

方秀华 姚钧

恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达80%[1]，直接影响其生活质量，降低对治疗的耐受性，增加感染率，缩短生存期。根据五阶梯治疗方案[2]，终末期肿瘤患者以第三阶梯即全肠内营养为主[3]。常用的喂养途径有鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等，但都对患者有明显影响，如局部损伤、需要搬动、暴露X线时间长，患者舒适度下降等。本研究旨在观察电磁定位导航辅助放置鼻空肠管用于终末期肿瘤患者的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2016年5月至2018年7月诊断为终末期肿瘤的患者146例，其中肺部肿瘤102例，脑胶质瘤10例，肝癌34例。纳入标准：患者已经失去常规抗肿瘤治疗指征，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等，预计生存期不足3个月；依据营养风险筛查量表（NRS 2002）结果需要接受营养支持的患者[3]。排除标准：不适合行肠内营养，如存在穿孔、梗阻或瘘；放置鼻空肠管风险大，如鼻咽部、胃肠肿瘤等导致肿瘤播散、出血等。采用随机数字表法将患者分为两组，每组73例，电磁定位导航辅助放置鼻空肠管为观察组，常规留置鼻空肠管为对照组。两组患者性别、年龄、营养状况差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过本院伦理委员会审核通过，并由患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者由本科室置管小组人员进行床边置管。医生与家属充分沟通，置管前操作护士充分评估患者病情，确认导管通畅。观察组患者取平卧位,将体外电磁定位导航仪（Corpak，美国）放在患者床旁,并将电磁接收器置于患者剑突下部位固定,将尖端带有电磁发射器的金属导丝置入Corflo-Ultra单腔胃肠营养管（Corpak，美国，内径10F，长度140cm），远端连接电磁定位导航仪,在导航仪监视下将鼻一侧鼻腔置入，依次通过幽门、十二指肠降部、空肠上段，将营养管向远端推送至要求的部位。从末端注入20～30ml等渗盐水，确定营养管通畅后用鼻贴固定喂养管，拔出导丝,记录刻度,结束操作。对照组使用FLOCARE-螺旋型鼻空肠营养管（纽迪希亚,荷兰），湿润管路头端，沿一侧鼻腔置入45～50cm后确认在胃内，导丝退出25cm，再插管至第2个记号处，导丝完全退出，将管路悬空约40cm，再固定于近耳垂部，第2天行X线检查确认[4]。所有患者在置管过程中均有床边心电监护监测生命体征。

1.2.2 观察指标 （1）置管情况：观察两组一次性置管成功情况；（2）生命体征：置管后15min心率、血压、呼吸恢复至置管前状态；（3）舒适度：采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法（VAS），量化患者对置管的舒适度。方法：在置管后，由专职置管医师发放问卷表并指导患者完成测评，问卷表上有一刻度线，长10cm，每1cm为1个刻度（每个刻度以“分”表示），标尺两端标有0～10的数字。数字越小,表明患者舒适度越好；（4）两组患者置管时间及所需费用。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管成功率及置管后恢复情况比较 观察组一次性置管成功70例（95.89%），置管后15min生命体征恢复至置管前状态69例（94.52%）；对照组分别为 62例（84.93%），60例（82.19%）；两组比较差异均有统计学意义（χ2=3.87、4.26，均P＜0.05）。

2.2 两组患者置管过程中置管时间、舒适度及所需费用比较 见表2。

表2 两组患者置管过程中置管时间、舒适度及所需费用比较

由表2可见，观察组较对照组留置时间短、舒适度好、总费用高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

终末期肿瘤患者的营养治疗不是单纯的医学问题，牵涉到患者、家属、医护人员认知，对生活质量的要求[3]。伴随着近年来安宁疗护持续推进，对营养支持提出了更高要求[5]。如何以最低干预、最小影响实现肠内营养供给，改善生活质量，减少并发症是医护人员面临的现实难题。电磁定位导航饲管定位系统以其床旁、无创、可即时定位等功能避开既往鼻饲管留置过程中的附加损害，通过电磁定位导航辅助放置鼻空肠管，成功率95.89%，与X线、内镜引导置管成功率基本一致[6]。本文两组一次性置管成功率差异有统计学意义，与临床实际相符。应用电磁定位导航辅助放置鼻空肠管减少了置管小组成员接触X线的风险，相对内镜引导置管而言，降低了对内镜操作的要求，本院置管小组成员经过短期培训，均能熟练掌握。电磁导航可实现即时性调整，置管成功时间平均13min，明显短于徒手盲插[7]，置管成功后生命体征15min内恢复至置管前状态、舒适度两组差异有统计学意义。表明电磁定位导航辅助放置鼻空肠管对机体影响小，床旁即可完成全部操作，避免对患者的搬动，也减少了患者移动途中的风险。本研究初期置管后均通过X线检查予以确认，通过10例患者的对比提示导航系统确认位置与X线完全吻合，故后期不另行X线确认位置，实效性强，减少了X线辐射的风险，不需要特殊防护，降低了费用，节约了成本，但两组患者总费用差异有统计学意义，存在管路成本的客观原因，也可能与样本量少有关。Holzinger等[8]研究表明，对于内镜下置管和电磁引导下放置鼻空肠管，其置管成功率相似。本研究由于纳入患者的特殊性，样本量不够大，电磁导航不能直视消化道具体情况，对消化道有变异或者明显损伤的患者，存在一定局限。本研究中有3例患者一次性置管未成功，其中2例下鼻甲畸形，1例胃扭转明显，故在后续的研究中需加强置管前消化道的评估，以提高一次性置管成功率，减少局部损害，增加舒适度。

电磁定位导航辅助放置鼻空肠管方法简单，损伤小，成功率高，是目前在终末期肿瘤患者床旁放置鼻空肠管的有效方法。