自我管理训练对住院精神分裂症患者社会功能和生活质量的影响

朱晓洁，曹新妹，徐文静，夏海涛，倪 琳，屠一敏

(1.上海市杨浦区精神卫生中心，上海 200093；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

精神分裂症是一种具有高复发率和高致残率的慢性迁延性疾病［1］，5年复发率高达80%，严重损害了患者的社会功能，给个人、家庭和社会带来沉重的负担［2］。有研究表明，自我管理可以有效降低精神分裂症的复发率，有助于稳定疗效、促进患者顺利回归社会［3-4］。因此，本研究通过对住院精神分裂症患者实施自我管理训练干预，旨在提升患者自我效能水平，改善社会功能缺陷程度，促进其康复。

1 对象与方法

1.1 对象 2016年1—6月选取收治于上海市一所二级甲等精神专科医院普通精神科4个病区的慢性精神分裂症患者作为研究对象，所有患者均经治疗处于疾病稳定状态。纳入标准：①符合国际疾病与相关健康问题统计分类第10版关于精神分裂症诊断的住院患者；②年龄≥18岁且≤65周岁；③病程5年以上，住院2次以上；④具有小学以上文化程度；⑤经过抗精神病药物治疗，病情趋于稳定，可配合研究；⑥简明精神病评定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）评分大于30分；⑦在知情同意的原则下自愿参与本研究。排除标准：①存在认知功能障碍者；②伴有严重躯体疾病的患者。为避免组间干扰，采用整群随机分组方法，将2个病区内符合条件的患者作为观察组，另外2个病区符合条件的患者作为对照组。最终观察组纳入患者53例，对照组纳入50例。入组前，研究者与患者均进行有效沟通，所有入组患者均签署知情同意书。研究期间观察组退出3例，对照组退出2例，最终共纳入研究对象98例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 研究经医院伦理委员会审核通过，研究过程做到充分保障患者权益。两组患者入组后，均遵医嘱维持适量的抗精神病药物治疗。对照组患者接受精神科常规护理和健康教育，以集体授课口头讲解为主，内容包括疾病知识、用药注意事项、检查相关指导、出院注意事项等，出院后每月对其进行电话随访。观察组在此基础上实施自我管理训练，具体方法如下。

1.2.1.1 成立研究小组 研究小组由8名成员组成，包括干预人员4名（医师、护师各2名）、量表评定员2名（心理测量室专业人员）及副高以上职称的专家2名。由1名医师及1名护师组成1个干预治疗小组，每组负责12～13例患者。在项目实施前，组织专家对干预人员和评定人员分别进行培训，内容涉及干预课程和量表评估等。具体实施过程中，量表评定员不知晓患者的分组情况，以控制实施过程的质量。

1.2.1.2 编写宣教材料 在广泛查阅文献的基础上，参考Mueser等［5］和美国加州大学洛杉矶分校精神病学教授Liberman［6］针对精神分裂症患者提出的社会独立生活技能训练项目，结合研究小组成员的专业知识和工作经验，确定了精神分裂症患者自我管理过程中所必须掌握的知识和技能，并编写 《自我管理训练手册》（以下简称手册）。

1.2.1.3 自我管理训练 （1）训练步骤。①建立档案，详细记录患者一般资料，包括个性特征、生活方式、自我管理现状、病情现状、家庭关系等。②向患者说明自我管理的概念、目的、意义和自我管理对疾病康复的重要性。③根据手册对患者进行健康教育和训练。（2）教育内容。①精神分裂症相关疾病知识；②药物的自我管理：通过自主服药训练课程了解服药的益处、学会药物自我管理技能，学会识别和应对药物的不良反应；③症状的自我管理：包括了解常见的先兆症状，帮助患者识别个人的先兆症状，区别先兆症状、持续症状和药物不良反应，识别正常的情绪变化并积极应对；④日常生活自我管理：指导患者建立良好的日常生活行为，训练基本社交技能；⑤寻求帮助与资源利用：教会患者掌握应对社会压力的方法，善于寻求医师帮助；让患者了解遇到生活问题、经济问题、就业问题时如何寻求帮助，遇到矛盾、危险、冲突时如何应对等；指导患者利用社会与政府的扶助资源。（3）训练形式。采取团体教育和个别教育相结合的方式。①团体教育：每组2名干预人员中，1名负责授课，另1名从旁协助和观察患者接受程度并记录。培训采取PPT讲授与角色扮演、讨论相结合的方式，每周上课2次，每次60 min，培训持续时间为2个月。②个别教育：针对个别不理解、接受程度慢、有疑问或团体教育缺席的患者，由干预人员给予解答或讲解相关内容；每周开展2～3次，持续2个月。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 评估工具

1.2.2.1 个人和社会功能量表 （the Personal and Social Performance Scale，PSP）该量表由Morosini于2000年编制，2005年被引入我国。量表整体操作简单，稳定性高，用于精神分裂症稳定期患者性能更好。该量表有4个维度，包括社会中有用的活动、个人和社会关系、自我照料、干扰及攻击行为，将这几个维度分别评定后综合得出总评分，总分范围为0～100分。总分越高，表明患者的人际社会功能越好。得分71～100分提示患者社会功能和人际交往无困难或轻度困难，得分31～70分代表有不同程度的功能缺损，得分0～30分代表相关功能极差，需要积极支持和密切监护。报道显示，PSP中文版 Cronbach’s α 系数为 0.81［7］。

1.2.2.2 精神分裂症患者生活质量量表（the Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS）该量表由Wilkinson等于1999年编制，主要用于评定精神疾病患者的生活质量。我国学者李洁等于2002年将该量表进行了汉化。中文版量表共30个条目，包括3个分量表：心理社会量表（15个条目）、动力和精力量表（7个条目）、症状和不良反应量表（8个条目）。所有条目均采用Likert 5级评分法，除5个反向计分条目外其余条目均为正向计分，每个分量表得分范围为0～100，0代表最好的生活质量，100代表最差的生活质量。相关报道显示，SQLS具有较好的信度和效度，Cronbach’s α系数为 0.579～0.933［8］。

1.2.3 资料收集 干预前，研究者收集两组患者的一般资料，由量表评定员根据详细的精神检查和患者的语言行为进行评定，调查时间为干预前入组时、干预后3个月及6个月。填表前向患者讲解填写方法和注意事项，对文化程度较低或不能正确理解题意、不能独立填写者，征得其同意后，由调查者逐条询问被调查对象，要求其根据实际情况回答并记录。量表当场回收并检查，如有项目遗漏及时补全。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行处理和统计分析，计量资料用±s表示，计数资料采用例数、构成比表示。呈正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者个人和社会功能量表评分比较 见表2。

2.2 两组患者生活质量评分比较 见表3。

表2 两组患者个人和社会功能量表评分比较 （分，±s）

表2 两组患者个人和社会功能量表评分比较 （分，±s）

注：①P＜0.05;②P＜0.01

项目 时间 观察组（n=50）对照组（n=48）F组内PSP总分 入组时3个月6个月55.2±9.2 59.5±7.6 62.6±12.2 56.4±8.3 56.5±7.8 56.8±9.2 6.957②F 组间 F交互6.773① 11.862②社会中有用的活动 入组时3个月6个月个人和社会的关系 入组时3个月6个月自我照料 入组时3个月6个月干扰和攻击行为 入组时3个月6个月2.4±0.8 2.3±0.6 2.2±1.0 2.28±0.7 1.98±0.5 1.5±0.5 0.8±1.1 0.6±0.7 0.5±0.7 0.4±0.6 0.3±0.5 0.2±0.5 1.8±0.8 1.7±0.6 1.7±0.2 1.6±0.8 1.8±0.9 2.0±0.6 1.0±0.9 1.0±0.7 0.9±0.9 0.7±0.7 0.6±0.4 0.5±0.6 13.589②11.227②5.902②11.760②3.461 1.518 24.400② 4.556①8.065② 1.806 4.963① 6.160①

表3 不同时间点两组患者生活质量评分比较 （分，±s）

表3 不同时间点两组患者生活质量评分比较 （分，±s）

注：①P＜0.05;②P＜0.01

组别 n 症状和不良反应入组时 3个月 入组时 3个月 入组时 3个月 入组时 3个月 6个月观察组 50 32.3±9.8 26.5±6.5 24.1±8.4 27.2±15.2 24.7±12.5 18.3±10.5 54.1±14.6 45.6±12.5 38.5±13.2 16.1±11.5 14.7±10.4 11.5±11.8对照组 48 29.5±10.4 28.1±5.6 27.3±9.3 29.8±12.7 26.2±6.1 25.5±7.9 45.8±18.2 42.3±15.6 42.8±17.6 17.6±14.9 14.5±11.0 12.3±11.4 F 组内 51.298② 37.133② 39.564② 75.785②SQLS总分 心理社会 动力和精力6个月6个月6个月F组间F交互8.099②99.010②14.802②4.639①5.155②61.765②8.925②8.022②

3 讨论

3.1 自我管理训练有助于提高住院精神分裂症患者的社会功能 本研究显示，干预6个月后，观察组患者PSP量表总分、个人和社会的关系维度及干扰和攻击行为维度有明显改善；两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与宇虹等［9］的研究结果一致，自我管理训练能显著改善患者的人际关系及社会功能缺陷，降低其非理性信念水平、缓解对治疗的抗拒态度等。自我管理训练所采取的形式是一个模拟社会交往过程，从谈话、教育、上课到角色扮演、讨论交流，让患者在被关注、有交流、获得褒奖的训练过程中体会到良性互动带来的心理体验，从而促使其社会人际关系得到改善［10］，有助于在病室中建立较融洽的护患关系，使病友间、患者与家属间关系得到缓和。通过训练，患者的言谈、行为的冲动性显著下降。这也说明，精神分裂症患者在非精神症状影响下的攻击行为可能与其社会功能缺损有直接的关系。需要指出的是，两组患者在社会中有用的活动（包括工作、学习、社会活动等）和自我照料维度虽有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与患者仍处于住院状态、较少接触社会环境，在自理能力与学习方面表现出一定的依赖性等有关。

3.2 自我管理训练有利于提高住院精神分裂症患者的生活质量 本研究显示，干预6个月后，观察组患者的SQLS量表总分、社会心理分量表及精力与动力分量表得分明显提高，且两组比较，差异具有统计学意义。这提示观察组患者的行为主动性和参与训练的动力和精力显著提升。该结果与邹海欧等［11］的研究相似。自我管理训练注重从认知、发现、处置、求助等方面给予患者全方位的教育训练，有助于提升其对疾病恢复的信心［12］。患者具备了自我管理的能力，就能够不同程度地识别自身症状的变化，并相应地做出适合的行为改变去应对相关症状，从而提高其自我效能水平［13］，进而有助于改善患者的社会心理及行为的主动性，促进其生活质量提升。症状与不良反应分量表得分的改善提示：干预后，患者对疾病症状和精神科药物相关知识的了解和掌握有所提高，这有效减轻了其对精神科药物的不良感受和抵触情绪；同时，患者由于具备了对精神症状变化、药物不良反应的自我觉察能力，通过及时采取适当方法，使得相关症状和不良反应得到了有效控制和改善。

4 小结

研究表明，自我管理训练干预能有效提高住院精神分裂症患者的社会功能和生活质量，提升患者克服疾病困扰、融入社会的信心，从而对疾病的远期预后产生积极影响，也为其重返社会奠定了良好基础。但由于受相关限制，此次研究对象仅来自上海市一所二级精神专科医院，样本来源较为局限；其次，研究对象为在院治疗的慢性精神分裂症患者，经干预最终出院的病例数较少，缺乏出院后的随访，有待在后续研究中进一步完善。