夜间长时血液透析患者透析感受的现象学研究

邢小红，彭 飞，陈 静，接艳青，刘玲玲，江一逍，宫婵娟

（海军军医大学附属长征医院，上海 200003）

随着终末期肾脏病患者的逐年递增，血液透析依然是应用最广的肾脏替代治疗方式［1］。我院始终致力于寻找一种能增加透析充分性、减少并发症、改善患者生活质量的强化透析方案，于2009年在国内率先开展了夜间透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治疗模式。此次研究通过对接受夜间长时透析的患者进行访谈，旨在了解NHD患者的透析感受，发现该群体存在的问题，为下一步持续整改提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，选择2018年3—4月在我院行夜间透析治疗的患者。纳入标准：①长期进行血液透析，有累计2年以上日间透析治疗经历，且夜间透析时间＞4年的患者；②语言表达清晰，无思维混乱及其他精神疾病，能准确表达自己的心理感受；③愿意接受并配合访谈，对研究知情同意。最终访谈患者14例，受访者一般情况见表1。

表1 夜间长时血液透析受访患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用质性研究中的现象学研究方法。结合研究目的和文献查阅结果，由3名血透护理专家（1名副主任护师、2名主管护师，均有15年以上血液净化专业工作经验）共同制订访谈提纲，并由1名掌握质性研究方法与访谈技巧的血透室高年资主管护师作为访谈者，对患者进行面对面的深入访谈。访谈主要围绕3个问题：①分享一下您夜间透析治疗的感受（主要是透析质量方面）；②您认为夜间透析和常规日间透析有哪些不同？③夜间透析给您的生活带来哪些改变？正式访谈前选取2名患者进行预访谈，之后对访谈的内容和方法进行修正，并增加了睡眠相关主题的访谈内容“夜间透析会对您的睡眠有影响吗？您透析时会睡多久？下机回家后还睡吗？”。预访谈内容不计入后续研究。每次访谈以介绍研究目的和意义开始，征求研究对象同意并签署知情同意书。首个访谈问题以“夜间透析这么长时间，你感觉怎么样？”开始，以“关于夜间透析，还有什么没有谈到的，想到了再聊，下次透析我会来看您！”结束。访谈时间20～40 min/人，访谈时对访谈内容进行同步录音，并记录现场笔记。访谈过程中，充分尊重被研究者的感受，采用半结构式问题引导患者说出自己的感受和需求，并结合实际情况对部分问题进行深入访谈；如有访谈疑问，下次透析时进行求证。以信息饱和为原则确定样本量。

1.2.2 资料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法［2］对录音资料进行及时整理。①详细记录并仔细阅读所有访谈内容及记录资料；②分析提取有重要意义的陈述；③归纳和提炼共同特征进行编码；④将编码后的观点进行汇集；⑤写出完整、详细的描述；⑥辨别相似的观点，升华出主题概念；⑦返回被访谈者处求证。

1.2.3 质量控制 采用相关质量控制方法以保证资料收集的准确性，避免主观性。①采用分析型备忘录进行反思性监控，记录研究者每次的分析结果、记录结果修改的原因和时间，保证资料的客观性和真实性。②采用和众法，提升研究的可信度，由2名研究员共同对资料进行分析，资料分析结束后，再由课题组成员进行1次回听，对初步分析结果进行审核、校正，以确保资料分析的准确性和客观性。

2 结果

2.1 夜间长时透析可减少患者并发症［3］

2.1.1 主题1：夜间长时透析对患者心血管系统影响小 常规日间血液透析为3次/周，4 h/次。我院夜间长时透析患者在血液净化中心接受治疗，3次/周，7.5 h/次，透析开始时间为晚间 22：00—22：30，结束时间为次日晨5：30—6：00。夜间透析延长了透析时间，患者普遍反映透析感受良好。个案2：“我是因为心脏不好，医生（为了）照顾我，把我（的治疗）改成夜间透析的，现在确实（感觉）好了很多。”个案4：“原来是4 h拉水2 kg，现在是7 h拉水2 kg，我原来4 h血透做完（后）人很累，现在慢慢拉水，完全感受不到（累）。”

2.1.2 主题2：夜间长时透析有助于减少并发症、降低住院率 长期血液透析患者容易并发高血压、低血压、心血管并发症（心力衰竭、心律失常、冠心病、心包炎等）、脂代谢异常、消化道并发症（口腔炎、上消化道溃疡、上消化道出血、胃排空延迟）、腹水、贫血、钙磷代谢紊乱、神经系统及皮肤疾病精神心理问题等［4］，严重者需住院治疗。接受访谈的14例患者中，透析时间最长为30年，14例患者均未因并发症反复住院。个案6：“我除了做动静脉内瘘的时候住过院，还有一次内瘘堵了又住过医院以外，（其余时间）我都没有住过院。我的化验指标除了肌酐高，其余都正常；而且我除了偶尔吃罗盖全，不吃其他药。”个案14：“我透析了23年，除了9年前做甲状旁腺切除术住院，（其余）我都没有住过医院。”个案11：“我透析16年，没有住过院，连动静脉内瘘手术都是（在）门诊做的。”个案6：“我们夜间透析的兄弟们，不像白天透析（会出现）痒啊、肿啊，这些问题我们都没有的。”

2.2 夜间长时透析有利于患者更好地回归社会

2.2.1 主题1：对白天生活影响小 夜间长时透析的患者可以更好地安排和支配白天的时间［5］。个案10：“我晚上透析时睡觉，第2天所有家务都是我干，下午还要接孙子放学，然后烧饭给他们吃。”个案6：“我如果出差，都是选择透析结束后当天上午休息，下午（坐）飞机，晚上谈事情，后面一天整理一下，吃个午饭然后飞回来做血透。晚上透析可以让我白天的时间好安排。”个案9：“我白天主要睡觉、旅游、唱卡拉OK，我是你们透析中心的麦霸。”个案8：“我白天大部分时间都和朋友打麻将。”

2.2.2 主题2：可兼顾工作与治疗 访谈的14个案例中，在职患者占50%。个案：10：“我是提前1年向单位申请了退休，现在已经退休了，但我已经透析了22年，前面我一直是上班的。”个案1：“我原来在一家公司工作，后面辞职了，休息了一段时间，然后又到朋友公司找了一份工作。我周二、四、六上班，其实我可以一周全上（班），但我怕太累了，（如果）把身体累垮了，划不来。”个案6：“反正我没有住过院，所以一直都在上班，而且还会出差。”

2.3 夜间长时透析对患者睡眠有一定影响

2.3.1 主题1：透析时间导致的睡眠障碍 夜间长时透析治疗毕竟是在夜间进行，多个患者反映了夜间透析对睡眠的影响。个案1：“我透析的时候只能睡2～3 个小时，第二天下机后，10：00—16：00 睡觉，中午不吃午饭。”个案4：“我是吃一片安定的，透析时我能睡很长时间，但下机回家后，我还是会睡一会儿，已经习惯了。”个案5：“我透析的时候睡眠还可以，但回家后，爱人仍然会让我休息一下，睡一会儿，然后下午又睡个午觉，我感觉我有婴儿般的睡眠。”个案6：“我透析期间大概睡6个小时，回家后（如果）没有特殊或者很着急的事情，我一般都安排自己上午睡觉。”

2.3.2 主题2：环境导致的睡眠障碍 血透室除了要满足阳性、阴性分区之外，为了便于护士观察，透析患者通常集中在一个大的房间进行治疗，少则几名，多则几十名。非相对独立的环境也可能是导致患者睡眠障碍的一个原因。个案2：“（透析治疗时）大家都睡在一个大房间里，稍微有点声音，尤其是夜里，都觉得很刺耳。”个案5：“虽然护士已经很小声，而且会把灯光调暗，但在安静的夜晚，机器偶尔报警，就觉得声音特别刺耳，很多半睡半醒的人都会醒。”个案8：“虽然说是早上5点多下机，但是4点多护士就开始准备了，我就醒了。”个案14：“我反正只有在自己家的床上睡得着，在这里（指血液净化中心），我是一点也睡不好。”

2.3.3 主题3：担心治疗导致的睡眠障碍 由于担心体外循环风险或对治疗信心不足，部分夜间透析患者往往不能踏实入睡。个案1：“只要别人的机器一响，我就觉得我的整个人是紧张的，然后处于高度清醒状态，看看护士来了没有。”个案6：“我晚上要追加完小分子肝素才能睡着，我担心护士会忙得忘记加药。”个案10：“晚上我怕自己睡着了会无意识动胳膊，（担心）针跑出血管。”

3 讨论

3.1 夜间长时透析治疗现状及效果 近年来，随着终末期肾衰竭患者的“井喷式”增长，很多医院日间透析床位一床难求；不断增长的患者数量与相对缺乏的透析资源（包括透析中心、透析机器、透析专科护士等）之间的矛盾日益凸显。夜间长时透析作为缓解医患供需矛盾的有效解决方案，通过“以时间换空间”，可有效应对日间透析资源的紧张。早在20世纪60年代，Baillod等［6］就首次采用了家庭夜间长时血透治疗。自20世纪70年代，法国Tassin中心开始并一直坚持长时血透模式，采用每周3次、每次8 h的透析中心夜间血液透析模式（in-center nocturnal hemodialysis,INHD），且患者10年存活率高达75%［6］。2009年，我院开始探索夜间长时血液透析治疗模式。目前，夜间透析患者约占本中心患者人数的14%。经过近10年的研究，长时透析的治疗效果得到充分证明。与传统血液透析相比，NHD可改善患者的高血压、左心室肥大、贫血等问题［7］；还可增加溶质清除，改善钙磷代谢、营养不良等多种影响患者预后的重要指标［4］。对于夜间长时透析患者的研究，关注重点主要涉及透析的充分性、患者生存率、并发症的发生率等血液透析核心评价指标，而对患者回归社会程度方面的研究相对较少。这也提醒我们该类患者群体的个性化需求应引起医务人员的更多关注。3.2 夜间长时透析对心血管影响小 血透患者引起高血压的主要因素为持续血容量过多及外周阻力增加。尿毒症、高血压、肾素-血管紧张素系统激活、儿茶酚胺水平升高以及血管舒张功能受损等原因，均可引起患者左心室肥大及左心室收缩功能降低，最终导致心血管不良事件的发生，这也成为透析患者死亡的主要原因［1］。夜间透析时，由于透析时间延长，单位时间超滤量少，血流量及透析液流量均较常规血液透析模式减少；因此患者的血流动力学变化相对平缓，透析时低血压的发生率降低，患者身体被快速抽干的感觉减少［8］。有多项随机对照研究显示，NHD患者使用的降压药物种类显著减少，甚至30%的患者停用降压药［7,9］。此外，NHD对血透患者恢复左心室收缩及血管功能、改善左心室质量、稳定冠状动脉斑块等作用明显［6］。

3.3 夜间长时透析患者的睡眠问题值得关注 研究显示，睡眠会影响患者的生活质量。而血液透析患者中，睡眠差者占52.3%［10-11］；且部分患者由夜间透析转为日间血透的主要原因均为睡眠障碍［12］。对于夜间透析患者，多方面的原因均可导致其睡眠障碍。护士应针对患者睡眠障碍发生的原因，进行个体化分析和干预，并对夜间看小说、追剧等不良睡眠习惯加强管理。护士可通过降低血透仪器的报警音量、关闭部分照明设备，夜间治疗做到说话轻、走路轻、操作轻等措施，改善患者的睡眠环境。对于患者因担心夜间治疗是否按时完成、担心内瘘针滑脱而不能熟睡等问题，护士可以群策群力，通过头脑风暴开展相关专题讨论，寻找针对性的解决办法。如有研究设计制作了一种针对血液透析患者的手臂制动器具，经临床使用后效果理想［7］。对于部分患者长期存在且药物无法纠正的睡眠问题，必要时应与神经内科等学科联合，监测患者透析期间的睡眠质量，有的放矢地改进，不断提高夜间长时透析患者的透析质量和生活质量。