无创正压通气治疗中枢性睡眠呼吸暂停 合并心力衰竭的疗效研究

王琨，米亚非，葛卫力，李涛

（1.温岭东方医院 心内科，浙江 台州 317525；2.温州医科大学附属台州医院 心内科，浙江 台州 318050）

急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure,ADHF）是心血管疾病的常见死因。中枢性阻塞性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea,CSA）主要表现为控制呼吸运动的脑干功能短暂性丧失，导致呼吸肌运动停止、无气流、缺氧及潮式呼吸（cheyne-stokes respiration,CSR）的发生。ADHF合并CSA的发病率高达33%～40%，其是ADHF患者不良事件的预测因素[1]。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）作为CSA的治疗手段，有可能打断这种伴随病理生理过程[2-3]。本研究旨在探讨CPAP对ADHF合并CSA患者夜间住院期间不良事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性队列研究2014年1月—2016年12月温州医科大学附属台州医院收治的97例ADHF合并CSA患者。选择符合标准、临床资料完整的78例患者入选本研究，根据是否使用CPAP将患者分为CPAP组48例和非CPAP组30例。纳入标准：①符合欧洲心脏病学会指南定义的ADHF诊断标准（快速出现或逐渐加重的心力衰竭（以下简称心衰）症状和体征，致非计划再入院）；②既往有结构性心脏病或慢性心衰病史，属于美国心脏协会/美国心脏病学会心衰分类中Stage B或C期，且出现新发或加重的呼吸困难和/或下肢水肿，常伴疲乏和尿少，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，胸腔积液及血浆N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）水平升高（＞2 000 ng/L）；③符合CSA多导睡眠图（Polysomnography,PSG）诊断标准（中枢型呼吸睡眠暂停/低通气时间≥5次/h，中枢型呼吸睡眠暂停和低通气事件占所有呼吸暂停低通气事件的≥50%，伴或不伴CSR）[4]；④接受CPAP，夜间需要接受≥5 h CPAP治疗。排除标准：①年龄＜18岁，严重肝、肾功能不全、昏迷及脑卒中或短暂性脑缺血发作；②消化道、肺及脑等大出血。本研究通过本院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

查阅病例，记录患者入院的一般情况、病史、临床表现及实验室检查结果，住院期间PSG监测数据，包括标准脑电图、口鼻气流、氧饱和度及胸腹运动。

1.3 观察指标

主要观察指标为住院期间夜间不良事件[定义为急性心衰发作、心律失常（包括窦性心动过缓、房-室传导阻滞）及猝死等]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时临床资料比较

两组患者入院时一般情况、既往病史辅助检查等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组2型糖尿病比例和NT-pro BNP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者入院时临床资料比较

续表1

2.2 两组住院期间夜间不良事件比较

两组患者住院期间夜间不良事件中首要观察重点，即急性心衰发作、心律失常及猝死。CPAP组不良事件发生率为50.0%（24/48），非CPAP组为73.3%（22/30），差异有统计学意义（χ2=5.130，P=0.004）；这主要是由于住院期间急性心衰发作导致。CPAP组夜间心律失常发生率为14.6%（7/48），非CPAP组为13.3%（4/30），经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=2.187，P=0.341）；其中两组夜间窦性心动过缓、房-室传导阻滞及猝死比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CPAP组住院期间夜间猝死率出现降低趋势。见表2。

表2 两组患者住院期间夜间不良事件比较 例（%）

3 讨论

从机制上看，既往文献报道CSA对心脏和脉管系统具有不利影响，其胸内压力在呼吸暂停期间突然下降，最高可达60 mmHg。这一变化增加心腔和大血管的跨壁压力。肺血管低阻抗可增加静脉系统血容量回流，减少左心室前负荷。左心室壁应力的急剧增加并不能降低心脏的收缩功能，但兴奋交感神经[5-6]。CSA发生时心脏氧供和全身动脉压力急性增高所需的代谢需求之间不匹配，这使心脏易受夜间缺血、心肌梗死和室性心律失常的影响[6]。

动物研究报道，1～3个月间歇性呼吸暂停会增加左室收缩末期容积，并降低左室射血分数。SHHS研究亦提示，呼吸睡眠暂停指数≥11的患者HF发生率增加2.38倍[7]。通过多导睡眠描记法发现80%的ADHF住院患者中检测出睡眠呼吸紊乱[8]。CANPAP研究尝试探讨CPAP治疗是否能改善稳定HFrEF合并CSA患者的无移植生存率，随机分组接受CPAP治疗并和随访2年，在主要终点无移植存活率上比较无差异。POST-HOC分析提示，如果呼吸睡眠暂停指数下降＜15，与未治疗的对照参与者相比，治疗的无移植生存率改善，且心室收缩功能恢复更大[9]。这提示需要更为细致的分组研究，才能确定CPAP治疗受益人群。由此笔者进行单中心回顾性研究发现，ADHF合并CSA患者接受CPAP治疗，可降低住院期间急性心衰发作的频率。

CSA患者心源性猝死具有昼夜节律分布，在午夜和早上6点间心源性猝死较其他时间多两倍。而夜间心率失常在两组间并未观察到差异。两组患者住院期间夜间猝死率中，CPAP组出现降低趋势，但比较无差异。这可能是由于回顾性研究样本量较少，观察事件较短所导致。

本研究存在一些不足：本研究为回顾性队列研究，样本量有限，随访时间主要为住院期间，不同病房的医师、CPAP的使用方案，时间等都会对临床结局产生影响。需要展开前瞻、多中心的研究进一步探索。