“一站式”计算机断层扫描灌注成像评估肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞疗效的作用

杨晓曼，王亚龙，胡申申，郭 华，高剑波

(郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

肝细胞癌是最常见的肝癌类型，在全世界男性肿瘤中居第5位，在女性肿瘤中居第7位，我国占全球肝癌的半数[1-2]。手术切除是早期肝癌的标准治疗方法，按照巴塞罗那分期，我国肝癌患者确诊时多为中晚期，需要非手术治疗，经导管肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)为非手术治疗中最常用方法之一[3-6]。CT灌注成像为功能成像，能够定量反映肝组织的血流动力学情况，准确评估TACE疗效，指导临床及时调整治疗方案，从而改善患者的预后情况，较传统CT更敏感监测肝细胞癌TACE疗效[7-8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院2019年1月至6月期间TACE术后4～6周的肝细胞癌患者，在美国GE公司Revolution CT机上行“一站式”灌注扫描，间隔3～5 d后行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。共收集病例18例，符合检测标准病灶24个。纳入标准：均为TACE术后第1次复查的肝细胞癌患者；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；无CT灌注扫描和DSA禁忌证；图像质量能够满足诊断要求且临床资料完整。

1.2 检查方法采用美国GE公司Revolution CT扫描仪检查，检查前6～8 h禁食，检查前10 min嘱患者饮用800～1 000 mL水；嘱患者将金属物品取下，将腹部加压带固定于肝脏部位，仰卧位，足先进，先行常规上腹部平扫，管电压120 kV、自动管电流技术，确定病变位置后，以病变为中心，进行灌注扫描，层厚、层间隔均为5 mm。灌注扫描采用轴扫模式，管电压100 kVp、管电流80 mA，ASIR-V 80%，轴扫Z轴16 cm覆盖。注射对比剂后第25.5 s、52 s及82 s行三期增强扫描，扫描范围、层厚、层间距均同平扫。对比剂为碘海醇(350 mg I·mL-1)，注射造影剂后以生理盐水冲管。采用个体化对比剂用量及流速方案。见表1。

表1 “一站式”CT灌注成像造影剂注射方案

1.3 图像分析将原始19次灌注图像与三期增强图像结合进行灌注重建，获得灌注图像作为A组，层厚、层间距均为5 mm。平扫及三期增强图像作为B组。将所有图像均传输至ADW 4.7工作站，先对灌注图像进行非刚性校正以减少运动伪影，对校正后图像进行分析。放置感兴趣区(region of interest，ROI)于腹主动脉、门静脉主干，得到灌注彩图，即血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF) 、表面通透性(permeability of surface，PS)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、肝动脉分数(hepatic arterial fraction HAF)。手动勾画病灶ROI，尽量避开碘油沉积区，得到残存或复发病灶灌注参数；选取远离病灶的直径约7～10 mm的圆形ROI进行肝实质灌注参数的测量。所有ROI的选取均避开肝脏边缘及肉眼明显可见的血管区，所有参数均测量3次后取平均值。A组复发或残留病灶标准：与正常肝实质相比具有高BV、高BF、高PS、高HAF、低MTT。B组复发或残留病灶标准：符合“快进快出”影像学诊断标准，或动脉期未强化，静脉期强化。

2 结果

2.1 DSA检查结果纳入的18例肝细胞癌TACE术后患者，共评价24个标准病灶，DSA发现复发或残留病灶18个。

2.2 CT灌注成像评价结果与正常肝实质比较，残存或复发病灶各灌注成像参数具有高BF、BV、PS、HAF及低MTT，差异均有统计学意义(P均<0.05)。A组诊断敏感性为89.5%，特异性为80.0%，阳性预测值为94.4%，阴性预测值为66.7%，Kappa值为0.65。见图1，表2、3。

图1 1例肝细胞癌患者的影像学检查图像(TACE术后4周，男，47岁)

表3 “一站式”CT灌注成像对TACE术后肿瘤残存或复发病灶的评价 n

2.3 常规CT增强评价结果B组诊断敏感性为77.8%，特异性为66.7%，阳性预测值为87.5%，阴性预测值为50.0%，Kappa值为0.40。见表4。

表4 CT增强扫描对TACE术后肿瘤残存或复发病灶的评价 n

3 讨论

原发性肝癌为我国常见肿瘤之一，致死率居于肿瘤致死病因的第3位，其中肝细胞癌占原发性肝癌的85%以上[8-9]。肝细胞癌的血液供应主要来自于肝动脉，基于肝细胞癌发生、发展的特点，TACE对不能切除的肝细胞癌具有较好的治疗作用[9-10]。TACE超选择插管至肿瘤的供血血管内进行治疗，同时应用碘油栓塞剂与化疗药物混合起到双重治疗的效果，在保护正常肝脏功能的同时尽可能提高治疗效果。一方面，TACE通过超选择性阻段肿瘤供血动脉，减少肿瘤灌注量而使肿瘤发生缺血、缺氧及坏死；另一方面，局部化疗药物在保证化疗效果的同时又可以减少化疗药物的不良反应[9-10]。肝细胞癌血供丰富，侧支循环极易形成，复发率高，TACE术后肿瘤的血供情况是影响手术效果及生存期的关键因素，准确评估TACE术后是否有残余或复发，对于制定下一步治疗方案以及患者的预后都极为重要[7,11]。

目前作为TACE术后随访的常规手段为DSA、超声、CT增强扫描以及磁共振成像等。DSA是肝细胞癌诊断金标准，但该方法为有创性检查，不适合作为常规的随访方法。超声检查易受患者体位及操作者手法影响，存在角度依赖性及重叠效应。磁共振成像检查时间长，费用高昂，肿瘤生长部分和坏死区域ADC值有一定重叠性，导致评价结果不准确[11-13]。CT增强扫描目前临床应用最为广泛，但碘油的高衰减易掩盖病灶的强化区域，不易区分高密度碘油和残存肿瘤强化区域。

CT灌注成像是一种无创的功能成像，已成功运用于肺部及胰腺等部位疾病的检查[14]。CT灌注成像可以定量反映肝实质血流关注情况及微循环情况，作为肝细胞癌术后随访手段有极大的应用价值[15-16]。CT灌注成像可以准确评估小血管和微小病灶，“一站式”CT灌注成像注射一次对比剂完成一次扫描即可得到平扫、CT灌注图像及三期增强图像，极大降低了对比剂肾损害的风险，减少了检查时间、辐射剂量、对比剂用量以及检查费用，减轻患者负担[17]。CT灌注成像可通过对各灌注参数值赋予彩阶而得到伪彩图，不同的颜色差异反映不同区域的灌注情况，可直观显示残存或复发病灶。TACE术后，CT灌注通过病灶的血流灌注情况来评估手术效果，从而可以敏感发现术后残存或复发病灶。

以DSA评价的结果为金标准对2组图像进行评价分析，A组Kappa值较B组高，即CT灌注成像对TACE疗效的评价可靠性更高，CT增强组敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均较灌注成像组低。CT灌注成像可以更为敏感发现肝癌TACE术后上腹部强化CT未能发现的残余或复发病灶，并能够显示残余或复发病灶的微循环情况及供血动脉，提示临床下一步治疗方案。

总之，CT灌注成像可以反映肿瘤形态学变化，同时又能提供肿瘤血流动力学特征，定量反映肿瘤微循环灌注情况，从而对病变进行定性、定量分析。CT灌注成像能提供形态学及功能学两方面的信息，在监测恶性肿瘤发生、发展方面具有不可替代的优势，“一站式”CT灌注成像可作为肝细胞癌TACE术后常规随访方法。本研究不足之处：样本量较小，将在后续研究中继续扩大样本量；未对研究对象进行长期随访，不能确定研究对象的最终生存期限。