造口肉芽肿两种治疗方法疗效比较

董金玲 徐洪莲 邱群 吕桂芬

肉芽肿是由巨噬细胞及其演化的细胞的局部性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶［1］。造口肉芽肿是发生在黏膜与皮肤交界处，质脆容易出血的、不规则的组织［2-3］。肉芽肿的发生与感染有关，如缝线反应、粪便和尿液污染黏膜与皮肤交界处、造口袋更换时表皮损伤、过敏等因素［2］。肉芽肿除外科手术外，硝酸银、冷冻、微波、电灼和激光等治疗方法已被临床广泛应用［4-5］。随着专科护理的发展，护理门诊应运而生，造口门诊已普遍存在，造口治疗师在造口门诊对并发症的处理方面发挥了积极的作用。面对肉芽肿的多种治疗方法，造口治疗师在门诊如何选择最有效的方法，使造口肉芽肿治疗的有效程度最大化是本研究的主要目的。此次研究纳入2014年1月至2017年12月海军军医大学附属长海医院造口门诊52例造口肉芽肿患者的临床资料，随机将其分成硝酸银组和电灼组，分别用硝酸银、电灼两种方法进行治疗，观察分析其疗效进行比较，现将观察结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

52例造口者均为海军军医大学附属长海医院造口门诊患者，其中，男性37例，女性15例；造口种类：结肠造口43例，回肠造口3例，尿路造口6例。所有病例按治疗方法进行分组，其中，硝酸银组26例，电灼组26例。两组造口者的性别、年龄、造口种类、肉芽肿平均面积和平均数差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。剔除病例：线头肉芽肿、不能按时复诊者。

二、治疗方法

1.硝酸银：去除造口袋，用温开水清洗造口及周围皮肤，擦干后评估肉芽肿的大小和数量，初诊患者用活检钳钳取组织，钳杯中组织经10%中性福尔马林缓冲液固定送病理科检查。出血者按压片刻，再用95%的硝酸银笔烧灼肉芽肿组织，每次烧灼时间不超过5秒钟，待肉芽肿变灰色或黑色时停止烧灼。创面上洒护肤粉，再常规粘贴造口袋。

2.电灼：去除造口袋，用温开水清洗造口及周围皮肤，擦干后评估肉芽肿的大小和数量，根据肉芽肿的大小可选择热火检钳或圈套器，用ERBE ICC 200型高频电［6］，选择AUTO CUT（自动电切）功率45 W，ATTO COAG（自动电凝）功率40 W，切割方式选择ENDO-CUT（内窥镜电切），电凝方式选择FORCED（强力电凝）。钳除或圈除肉芽肿组织，基底部为白色坏死组织，增生组织完全消退。热火检钳钳杯中的组织或圈除的组织均经10%中性福尔马林缓冲液固定送病理科检查。创面上洒护肤粉，再常规粘贴造口袋。

表1 硝酸银组和电灼组患者临床资料的比较

表1 硝酸银组和电灼组患者临床资料的比较

注：*Fisher确切概率法

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三、疗效评估标准

治疗效果评估标准［4］：治疗1周后判定疗效。痊愈：经一次治疗后增生完全消退，局部皮肤黏膜愈合；显效：增生消退达1/2以上；好转：皮损消退在1/3～1/2之间；无效：增生无改变或有增大的趋势。以痊愈加显效占总例数的百分比为有效率。

四、统计学分析方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行数据处理，包括两种治疗方法疗效的比较的非参数检验、两种治疗方法有效率Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两种治疗方法疗效的比较

两种治疗方法根据疗效评估标准进行比较，硝酸银组痊愈10例、显效8例、好转8例；电灼组痊愈13例、显效12例、好转1例，两组无效均为0例，见表2。通过两独立样本的非参数检验，说明两种治疗方法的差异无统计学意义（Z=1.646，P=0.100）。

二、两种治疗方法有效率的回归分析

两种治疗方法有效率回归分析，电灼对造口肉芽肿的治疗比硝酸银更有效，见表3。经Logistic回归分析，OR=11.11，即使用电灼方法有效率是使用硝酸银方法的11.11倍。

讨 论

一、肉芽肿出血

造口肉芽肿常见于结肠造口，因为出血常影响造口产品的使用，常用硝酸银消退增生［7］。在本组52例患者中结肠造口为43例，占82.69%，52例患者均有增生处出血的病史，一般在更换造口袋时，出血明显，出血量不等。平时使用抗凝剂的患者出血会增加，其中1例患者因尿毒症行血透治疗，因血透过程中需使用肝素抗凝，患者肉芽肿出血量增大，肾内科医生建议停止血透或改用阿加曲班注射液替代肝素抗凝。患者病情不允许，则停止血透治疗，而阿加曲班注射液系自费贵重药品，长期使用会增加患者的经济负担。患者经电灼治疗一周后仍有少量渗血，再一次电凝后增生完全消退，出血停止。肉芽肿出血时可选择护肤粉喷洒和压迫止血的方法，必要时停止使用抗凝剂。

二、硝酸银使用注意事项

硝酸银溶液由于含有大量银离子，故氧化性较强，并有一定腐蚀性，医学上用于腐蚀增生的肉芽组织。硝酸银属于强氧化剂、腐蚀品，可污染环境。造口治疗师应妥善管理硝酸银制品，确保安全。本研究使用的95%硝酸银笔是英国生产的（HALEWOOD CHEMICALS Ltd.）。肉芽肿的治疗方法首选硝酸银，硝酸银治疗快速、无痛［8］。硝酸银治疗一个疗程1～4周，每周一次，以后继续每月一次烧灼［5，8］。硝酸银烧灼时严格控制时间，接触肉芽肿不超过5秒钟，时间过长时，硝酸银溶液会弥散到周围健康组织。如果发现范围过大时，可用生理盐水棉球沾取硝酸银，减少硝酸银对周围组织的烧灼。硝酸银笔操作简单，无需其他特殊器械。排泄物的多少影响治疗效果，尿液和稀便，可稀释硝酸银的浓度，影响烧灼的深度。硝酸银烧灼后瞬间形成的坏死层阻挡了硝酸银再烧灼作用，如果烧灼时有尿液或稀便排出，硝酸银笔被浸泡稀释，再反复烧灼均效果欠佳。选择禁食水4小时以上，避免操作时有较多尿液或稀便排出。

表3 两种治疗方法有效率回归分析

表2 两种治疗方法疗效的比较［例（%）］

三、电灼注意事项

本组电灼组选用高频电刀，通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。切割速度快、止血效果好、操作简单、安全方便。电灼创面损伤大、烧灼至皮肤时伴有疼痛，创面愈合慢。需要高频电刀、热火检钳、圈套器等特殊器械。

四、留取组织学检查标本

建议用组织学证据明确是肉芽肿组织而不是癌性组织［5］。本组52例患者均行组织学检查，病理结果：炎性肉芽组织37例；炎性肉芽组织息肉样增生8例；肉芽组织伴坏死5例；鳞状上皮瘤样增生2例。病理报告均为良性组织。硝酸银组治疗前留取标本，取标本后易出血，需按压止血，出血停止后再治疗。出血时烧灼，血凝块首先凝固，阻挡硝酸银烧灼的深度。电灼组在热火检钳钳杯中或圈套器上留取标本，安全、简单。

根据表2，两种治疗方法对造口肉芽肿疗效比较，差异无统计学意义，在临床应用过程中，两种治疗方法对造口肉芽肿均有效。且根据logistic回归分析，使用电灼方法有效率是使用硝酸银方法的11.11倍。但从临床看来，电灼治疗创面损伤大、愈合慢；硝酸银治疗相对来说安全、无痛，但需多次处理。因此在造口门诊可根据肉芽肿的大小、患者是否方便复诊等情况，选择适当的处理方法，以达到满意的治疗效果。