经皮肾穿刺造瘘术与输尿管镜碎石术对输尿管结石致急性梗阻性肾损伤的疗效及安全性分析

许 婷，刘任平，黄 宇

(四川大学华西医院泌尿外科，泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

结石是是一种常见的泌尿系统疾病，可见于肾脏、胆囊、输尿管或膀胱中，结石主要是以脱落的上皮细胞、细菌团块或寄生体等为核心，在有机物包裹或无机盐堆积作用下发展成形状、大小各异的固体团块[1，2]。一般来说较小的结石可随着人体尿液排除体外，但复杂性结石或直径较大的结石在随体液移动的过程中，可能会引发胆管、输尿管等细小管腔梗阻，不仅阻碍了受累器官的液体排出过程，还会引发器官出现梗阻性损伤，进而发生疼痛、出血或感染等症状[3]。常见的梗阻性结石为输尿管结石，临床一般采用输尿管镜碎石术进行治疗。输尿管镜碎石术利用人体输尿管通道作为碎石通道，减少了另外造瘘对患者身体的伤害，且患者术后恢复较快，但有研究发现，输尿管镜碎石术易将碎石冲入肾盂，导致结石无法彻底清除[4]。经皮肾镜造瘘术是在经皮肾镜技术改良而来的一种新型微创手段，因手术创口小，逐渐被人们应用到结石治疗中[5]。本文分析86例梗阻性输尿管结石患者分别经常规输尿管镜碎石术和经皮肾镜造瘘术联合输尿管镜碎石术后的临床治疗效果和安全性，为在临床治疗梗阻性输尿管结石手术方法提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料2017年3月至2018年3月我院收治的输尿管结石致急性梗阻患者86例，纳入标准：①患者年龄27～50岁，具有行为能力；②术前经B超或CT检查确诊为单侧输尿管结石；③结石直径均大于2 cm；④经影像学检查显示结石造成了不同程度的肾积水；⑤患者此前未接受过结石手术；⑥经医院伦理委员会审核此研究项目，患者自愿入组参与此项科学研究，签署《输尿管结石手术知情同意书》。排除标准：①不具有行为能力，不能配合手术者；②输尿管或尿道严重狭窄者；③患有严重凝血功能障碍者；④高血压、糖尿病发作期患者；⑤1个月内有服用抗凝药史者；⑥过多肥胖以致难以开展经皮肾镜通道者；⑦脊柱疾病导致无法俯卧接受手术者。根据入院编号奇、偶数分为观察组和对照组各43例。观察组男28例，女15例，年龄28～50岁[(35.41±4.26)岁]，结石直径2.3～4.0 cm[(3.28±0.86)cm]。对照组男27例，女16例，年龄27～49岁[(36.12±4.33)岁]，结石直径2.4～3.9 cm[(3.37±0.75)cm]。两组年龄、性别及结石直径比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法观察组患者取截石位，经硬膜外麻醉后，在梗阻侧输尿管中逆行插入F8导尿管，在手术助理的帮助下小心改变患者体位为俯卧位，经皮肾镜造瘘术造瘘，在B超引导下使用穿刺针在十一肋间或十二肋后腋下穿刺入肾中盏，待阻碍感消失后，拔出穿刺针有尿液流出即为穿刺成功，退出穿刺针后，原路置入Peel-away薄皮鞘，向水囊中注入2 ml生理盐水，经鞘插入带有筋膜扩张器的斑马导丝，将造瘘口从F8扩张到F16后，退出筋膜扩张器，置入输尿管硬镜找到输尿管结石后使用气压弹道碎石机采用20个大气压将结石击碎后，退出输尿管镜，沿鞘注入冲洗生理盐水进行冲洗，若存在直径大于2 mm结石，直接经鞘取出，留置并固定肾造瘘管。取出第一步逆向插入的导尿管并置入引流管，接引流袋并固定完成后即完成手术。对照组患者均采取硬膜外麻醉后，经尿道逆向插入输尿管镜，观察分析结石位置后，注入生理盐水适量扩张输尿管，确认输尿管在正常的压力范围内后，经输尿管镜防止气压弹道碎石机，用20个大气压击碎结石，并注入冲洗用生理盐水，退出逆向插入的输尿管，留置引流管并接好引流袋即完成手术。两组患者手术后均给予消炎和抗感染等治疗。

1.3观察指标①手术结束后3 d内，所有患者均进行B超复查，统计两组结石清楚人数，计算清楚率；②通过手术室电子计时装置记录手术时间；通过观察法判断两组患者手术中的出血量，并由助手做好相应记录；记录两组患者的住院天数、导尿管滞留时间、尿液转清时间；术后不定期对患者进行B超检查，记录两组患者肾积水消失时间；③使用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对环扎术前、术后7 d进行评分；手术前、手术后7 d分别采集患者尿液5 ml，采用细胞计数仪(贝克曼库尔特商贸有限公司产品)对尿液中红细胞进行计数；④统计两组患者术后7 d内并发症发生情况，计算两组并发症的发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组首次结石清除率比较观察组首次结石清除率高于对照组(χ2=4.441，P< 0.05)，见表1。

表1 两组首次结石清除率比较 [n(%)]

2.2两组相关手术指标比较观察组手术时间、住院时间长于对照组(P< 0.05)，术中出血量多于对照组(P< 0.05)，尿液转清时间、引流管滞留时间、肾盂积水消失时间短于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组相关手术指标比较

2.3两组手术前后VAS评分、尿液红细胞计数变化比较手术前两组VAS评分级尿液红细胞计数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；术后观察组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，尿液红细胞计数低于对照组(P< 0.05)，见表3。

2.4两组术后并发症比较两组均未出现尿瘘、输尿管狭窄及尿路感染等严重并发症，观察组术后出现血尿2例，并发症发生率4.65%(3/43)，对照组出现1例血尿，并发症发生率2.33%(2/43)；两组患者血尿未经治疗，均在术后2～4 d自行缓解。

表3 两组手术前后VAS评分、尿液红细胞计数变化

3 讨论

输尿管结石主要以输尿管上段结石较见，微创碎石取石术是许多药物治疗无效和体外超声碎石失败患者的首选治疗方案[6]。目前，临床治疗输尿管结石有气压弹道碎石、激光碎石、二氧化碳脉冲碎石等多种手段，但气压弹道碎石作为传统碎石方式，手术费用低，碎石效果较好，患者的认可度也较高[7，8]。但气压弹道碎石治疗输尿管上段结石操作难度较高，原因主要是输尿管结构特殊，碎石通道的选择和建立是一大难题，贸然选择不恰当的手术通道不仅会导致碎石效果不佳，还会增加对患者的身体伤害[9]。

传统的经皮肾镜直径过大，在治疗输尿管结石过程中常会因为镜体直径过大，摆动幅度大等原因造成肾实质或肾盏撕裂、损伤等，且经皮肾镜直径大，造瘘口的直径也需要相应扩张，增加了患者身体的创伤[10，11]。而随着科技的发展，输尿管镜直径越来越小，因此也被用于多种手术过程，尤其是输尿管结石的治疗。若经皮肾镜造瘘后，改用输尿管镜寻找结石和碎石，不仅创口直径小，还能顺行进入输尿管完成碎石，可防止结石进如肾脏造成更大的伤害[12]。

本研究结果发现，经皮肾镜造瘘术与输尿管镜碎石术联合治疗患者的首次结石清楚率高达93.04%，远高于传统的输尿管镜碎石术的76.74%，说明镜皮神经功能通道造瘘建立碎石通道可岷县提高输尿管镜对结石的清除率。马海等[13]在关于微创经皮肾穿刺输尿管镜治疗复杂性结石的研究结果中Ⅰ期结石清楚率为92.3%，与本文结果接近，可能是经皮肾镜造瘘后顺行进入输尿管碎石有利于减少碎石进入肾脏，这或是本研究中首次结石清除率高的原因。此外，虽然观察组患者的手术时间、住院时间均明显长于对照组患者，但尿液转清时间、引流管滞留时间和肾盂积水消失时间更短，这是因为与传统输尿管镜利用人体尿道直接逆行进入输尿管不同，观察组患者需要在B超的引导下，选择合适位置造瘘，进而延长了整个手术的时间，也因此增加了患者的出血量，但引流管和肾盂积水消失时间更短，说明经皮肾镜造瘘对输尿管结石导致的梗阻性肾积水起到引流作用，快速缓解了患者肾积水症状。顾腾飞等[14]研究也发现，在碎石前，应经皮肾镜造瘘对输尿管结石造成的肾脓、肾积水引流到体外，这样会大大减少肾感染的可能性。结石患者的一般症状是强烈腹痛，以及伴有肉眼可见或不可见的血尿症状，本研究结果发现，两组患者在治疗后疼痛评分均明显下降，但观察组患者的尿液红细胞计数显著降低，说明首次接受碎石治疗后，患者因结石导致的腹痛症状已经明显减轻，血尿症状也有所好转，这可能是术后患者的肾功能得到恢复，红细胞透过肾小球的数量减少所致。刘占辉等[15]研究也发现，尿液中红细胞数量减少是患者肾功能恢复的指标之一。最后，本研究发现，与传统的输尿管镜碎石术比，采用经皮肾镜造瘘术与输尿管镜碎石联合并未增加患者术后并发症的的发生率，仅有2例患者手术出现血尿且未经特殊治疗后自行恢复，说明经皮肾镜造瘘术与输尿管镜碎石联用的临床应用过程较为安全。

综上所述，经皮肾镜造瘘术与输尿管镜碎石术联用治疗输尿管结石首次清除率高，且对改善输尿管结石造成的梗阻性肾损伤效果明显，患者术后并发症发生率低，临床应用较为安全。