神经内镜辅助小骨瓣开颅术联合注射用鼠神经生长因子在高血压脑出血中的应用

魏金 姜晓东 迟大鹏

[摘要]目的探讨神经内镜辅助下小骨瓣开颅术联合注射用鼠神经生长因子在高血压脑出血患者中应用效果。方法选取我院100例高血压脑出血患者，按照随机数字表法分成对照组和观察组，各50例，对照组实施常规开颅手术，观察组实施神经内镜辅助下小骨瓣开颅术联合注射用鼠神经生长因子治疗，观察比较两组治疗效果、血肿清除率、血肿周围水肿量及治疗前后血清髓鞘碱性蛋白（MBP）、铁蛋白（SF）、白细胞介素-6（IL-6）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，并统计两组日常生活能力（BI）评分。结果观察组治疗总有效率为88.00%（44/50），高于对照组68.00%（34/50），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后血肿周围水肿量及血清MBP、SF水平均小于对照组，血肿清除率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组血清IL-6及hs-CRP水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后1个月BI评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论注射用鼠神经生长因子联合神经内镜下小骨瓣开颅术可降低高血压脑出血患者血清MBP、SF水平及炎性因子水平，改善其日常生活能力，效果显著，且血肿清除率高、血肿周围水肿量少。

[关键词]高血压脑出血;神经内镜;小骨瓣开颅术;鼠神经生长因子;血清髓鞘碱性蛋白;铁蛋白

中图分类号：R544.1;R743.2;R651.1

文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）01-0090-03

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由长期高血压引发的高危脑血管疾患，具有起病急、病情凶险等特点，若未及时干预可继发脑水肿、增高颅内压，加剧脑损伤，提高病死率[1，2]。常规开颅手术虽取得一定效果，但该术式创伤大，对脑组织损伤重，易引发局部脑组织痉挛缺血，加重脑水肿，且术后消化道出血、感染等并发症发生率高，不利于术后康复[3～5]。神经内镜辅助下进行小骨瓣开颅术可迅速清除颅内血肿，解除脑组织压迫，缓解脑水肿，且术后并发症发生率低;但术后康复过程中神经功能康复效果不甚理想[6，7]。冯霞等[8]研究证实鼠神经生长因子制剂可缓解脑出血患者神经功能缺损状况，提高其生活质量，改善预后;但与神经内镜下小骨瓣开颅术联合使用效果如何，对患者血清血清髓鞘碱性蛋白（MBP）、铁蛋白（SF）水平方面的影响不清楚。基于此本研究采用注射用鼠神经生长因子辅助神经内镜下小骨瓣开颅术治疗HICH，探讨其对患者血清MBP、SF水平变化的影响。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2013年8月至2017年6月就诊于我院的HICH患者100例，按照随机数字表法分组，对照组50例，女20例，男30例，年龄35～78岁，平均（50.88±6.42）岁，出血部位：脑叶15例，幕下23例，基底节12例;观察组50例，女19例，男31例，年龄37～76岁，平均（52.90±6.39）岁，出血部位：脑叶16例，幕下24例，基底节10例。比较两组基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2纳入、排除标准：（1）纳入：与《神经病学》中HICH诊断标准相符合[9];均为首次发病;知情同意本研究且经医院学术委员会审核同意。（2）排除：伴有脑肿瘤或脑动、静脉畸形者;并发脑疝或外伤性血肿者;凝血功能异常者;有活动性出血倾向者;脑干、小脑出血者;合并系统性红斑狼疮或消化性溃疡者;伴有精神疾患者;遗传性糖脂代谢异常者。

1.3方法：观察组：（1）选取30°硬质神经内镜系统（德国STORZ），血肿腔进入点取颅骨内板距血肿中央最近及血肿最大的CT层面，选取手术切口时尽可能远离皮层功能区。于弧形基底部行皮瓣切口（约3cm），切开整层颞肌及头皮，充分显露颅骨，采用磨钻钻孔，并铣成直径约3cm的骨瓣;X型将硬脑膜切开并悬吊，实施血肿腔穿刺及定位（避开重要功能区及皮层血管）;将皮层切开1cm左右，进入血肿腔，于神经内镜下对血肿进行吸除，明确主出血点，电凝止血并覆盖止血纱;若血肿破入脑室则对脑室内血肿予以吸除;对硬脑膜进行缝合，复位骨瓣，缝合头皮。依据血肿破入脑室者脑室内血肿残留情况进行腰穿或腰大池引流。（2）肌注20μg注射用鼠神经生长因子（未名生物医药有限公司，国药准字S20060052）+2ml 0.9%氯化钠注射液，1次/天，持续治疗1个月。对照组：常规开颅手术，手术切口设计同观察组，于额颞或颞部行标准去骨瓣开颅，剪开硬脑膜，实施血肿穿刺定位，将皮层切开2cm左右，经岛叶层直至血肿腔，于血肿腔内吸除血肿并电凝止血，缝合硬脑膜，进行去骨瓣减压，放置引流管，缝合头皮;若血肿破入脑室则于脑室内放置引流管，术后3～5d拔除引流管。

1.4观察指标：（1）临床疗效。（2）血肿清除率及血肿周围水肿量。血肿清除率=（治疗前血肿量-治疗后残余血肿量）/治疗前血肿量×100%。（3）血清MBP、SF水平。（4）炎症因子白介素-6（IL-6）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。（5）采用BI评分对两组治疗前及治疗后1个月日常生活能力进行评估，评分越高则日常生活能力越佳[10]。

1.5评定标准：依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估疗效，NIHSS评分减少≤17%，病情加重或无改善为无效;NIHSS评分减少18%～45%，肢体肌力无改善，病情有所缓解但伴有意识障碍为好转;NIHSS评分减少46%～90%，肢体肌力部分恢复但不足Ⅲ级，有轻度意识障碍但可自理日常生活为显著好转;NIHSS评分减少91%及以上，肢体肌力为Ⅲ级及以上，基本无意识障碍，可自理日常生活为临床治愈[11]。总有效率=（好转+显著好转+临床治愈）/总例数×100%。

1.6统计学处理：通过SPSS 20.0版对数据进行分析，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，以n（%）表示计数资料，用χ2检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗效果：观察组无效6例、好转10例、显著好转20例、临床治愈14例，总有效率为44例（88.00%）;对照组无效16例、好转10例、显著好转19例、临床治愈5例，总有效率为34例（68.00%），组间比较差异具有统计学意义（χ2=5.83，P<0.01）。

2.2血肿清除率及血肿周围水肿量：治疗前观察组血肿周围水肿量为（20.68±4.42）mL，对照组为（21.07±3.23）mL，组间比较差异无统计学意义（t=0.50，P>0.62）;治疗后血肿周围水肿量为（6.75±1.45）mL，低于对照组（9.80±1.60）mL;血清清除率为（90.77±6.13）%，高于对照组（79.50±10.78）%;差异具有统计学意义（t1=9.99，P1=0.00;t2=6.43，P2=0.00）。

2.3血清MBP、SF水平及炎症因子：治疗后与对照组比较，观察组血清MBP、SF水平及IL-6、hs-CRP水平均较低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4BI评分：治疗前观察组BI评分为（50.60±5.24）分，对照组为（51.10±5.23）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.48，P=0.63）;治疗1个月后观察组BI评分为（72.31±8.05）分，高于对照组（65.42±6.21）分，差异具有统计学意义（t=4.79，P=0.00）。

3讨论

有研究指出多种炎症因子水平与血肿周围水肿量变化关系密切，对HICH继发性脑损伤发生、发展具有促进作用[12，13]。IL-6为炎性因子的一种，具有多种生物活性，其水平异常升高可活化巨噬细胞，损害血脑屏障及神经系统，加重脑水肿;hs-CRP是一种急性期炎性因子，其水平急剧升高直接损害患者脑血管内膜，加速动脉粥样硬化形成，促进脑出血病情进展[14，15]。因此调节血清IL-6、hs-CRP水平，缓解炎性反应，对防止脑组织再出血、再损伤，修复受损神经功能具有重要意义。神经内镜辅助下小骨瓣开颅术是一种微创手术术式，具有光源无衰减、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势，其30°内镜提供的良好照明可为术者提供清晰开阔手术视野，在彻底清除血肿的同时避开皮层重要血管，减少脑组织损伤，进而减少术中出血量;可迅速降低颅内压，解除脑组织受压，缓解脑水肿，避免继发性脑损害及血管受损的发生，降低术后并发症发生，促进术后恢复;且规避了常规开颅手术的开关颅，进而缓解手术创伤造成的炎症反应;同时可对硬脑膜进行原位缝合悬吊，规避硬膜外血肿、骨窗处脑组织嵌顿的发生[16，17]。姜炎等[18]研究指出鼠神经生长因子可改善急性脑梗死大鼠神经功能及炎性因子水平;李方等[19]亦指出神经生长因子可改善重症脑出血患者氧化应激反应及血清hs-CRP等炎性因子水平，缓解炎症状态，保护脑细胞，缓解脑损伤，治疗总有效率高达95.24%。注射用鼠神经生长因子为神经细胞修复、再生过程中必需活性蛋白因子，可增强神经递质活性，对HICH继发性脑损伤具有保护作用，通过对外源性鼠神经生长因子进行补充，促进神经元发育，促使神经干细胞分化、成熟，恢复受损神经功能;可通过抑制神经元凋亡、脂质过氧化，减轻继发性脑损伤，促进坏死脑组织吸收，降低血清中高迁移率族蛋白-1水平，进而减少IL-6、hs-CRP等炎性因子的释放，缓解炎症反应，减轻神经局部炎症反应对脑组织的继发损害[20]。本研究发现观察组治疗总有效率及血肿清除率均高于对照组，治疗后血肿周围水肿量及血清IL-6、hs-CRP水平均小于对照组，提示对HICH患者给予神经内镜辅助下小骨瓣开颅术的同时加用注射用鼠神经生长因子效果显著，可提高血肿清除率，減少血肿周围水肿量，缓解炎症反应。亦有学者研究指出MBP在HICH继发性脑损伤发生、发展中具有重要地位，不仅能评估脑出血严重程度，且可作为评估临床疗效及预后康复效果的重要血清学指标，其水平异常升高预示着中枢神经系统神经元受损的发生[21];SF为神经胶质受损标记蛋白，与HICH病情严重程度关系密切，HICH发生后被释放入血，导致血清中其水平快速升高，直接反映神经胶质受损严重程度。因此调控血清MBP、SF水平成为治疗HICH的新途径。本研究发现HICH患者采用注射用鼠神经生长因子辅助神经内镜下小骨瓣开颅术治疗后，血清MBP、SF水平显著降低，

BI可能是最短时间内快速清除血肿压迫，降低颅内压，修复缺氧缺血脑组织功能，进而减轻继发性脑损伤，抑制神经细胞进一步凋亡，修复受损神经胶质，进而提高患者日常生活能力。此外本研究亦存在一定不足之处：进行神经内镜下小骨瓣开颅术时术者需观看屏幕进行操作，要求高，术者需掌握娴熟的操作技能及丰富临床经验方可实施手术。综上所述，神经内镜辅助下小骨瓣开颅术与注射用鼠神经生长因子联合应用于HICH患者，疗效确切，可改善患者血清MBP、SF水平，抑制炎症反应，减少血肿周围水肿量，血肿清除率高，有助于提高患者日常生活能力。

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