高龄急性缺血性脑卒中患者rt_PA静脉溶栓预后影响因素分析

田永芳 陈国芳 周生奎 平蕾 刘薇薇 刘雷婧 徐辉 王磊 王琛 李再利

[摘要]目的探讨影响重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗高龄（年龄≥80岁）急性缺血性脑卒中患者预后的相关因素分析。方法回顾性分析67例高龄急性缺血性脑卒中患者的相关临床资料，按90d临床结局改良Rankin量表（mRS）评分将患者分为预后良好組（mRS≤2分）和预后不良组（mRS>2分），以上数据均进行统计学描述，同时进行Logistic回归分析。结果多因素Logistic回归分析提示溶栓前舒张压、溶栓前血糖、24h神经功能缺损评分（NIHSS）均具有统计学意义（P<0.05）。结论对于高龄急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓，24hNIHSS评分、溶栓前血糖、溶栓前舒张压是影响其预后的独立影响因素。

[关键词]缺血性脑卒中;高龄;静脉溶栓;重组组织型纤溶酶原激活剂

中图分类号：R743.3

文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）01-0045-03

随着社会老龄化，高龄（80岁及以上）脑卒中患者的比例正在逐渐增大，缺血性脑卒中已成为严重影响高龄老年人生活质量的疾病之一。目前研究提示年龄每增长10岁，脑卒中风险就会增大1倍[1];而且随着年龄的增长其医院内死亡率会成倍增长[2]。入院的缺血性脑卒中患者中大约有30%的比例其年龄大于80岁，所有脑卒中相关发病率及死亡率有2/3发生在80岁以上的高龄老年人当中，而这些高龄老年患者有相当一部分人可能是脑卒中溶栓的合适人选。中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南与共识（2017）中指出，高龄急性缺血性脑卒中患者总体预后差，其出血的风险和死亡率都高于年轻患者，但这样并不会改变这类患者溶栓治疗给其带来的获益[3]。本文主要探讨并分析年龄≥80岁高龄急性缺血性脑卒中患者进行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓预后相关影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2012年1月至2017年7月在本院接受rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者67例，入组标准按照《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识》（2012年）[4]中缺血性脑卒中的标准：（1）年龄在80岁及以上;（2）症状发生时间在4.5h以内;（3）患者颅脑CT检查无颅内出血。排除标准：（1）症状发生时间已超过4.5h或无法确定发作时间;（2）发病过程伴有癫痫发作;（3）3个月内有过急性脑卒中病史;（4）既往6个月内或现在有显著的出血性疾病;（5）既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血）;（6）其他系统严重的疾病;（7）动脉瘤、动静脉畸形或有增加出血危险性的肿瘤;（8）血小板少于100×109/L;（9）血糖值低于2.7mmol/L或高于22.2mmol/L;（10）此次发病之前48小时内使用肝素，而且活化部分凝血酶原时间（APTT）值超出正常值上限;（11）口服抗凝药治疗且国际标准化比值（INR）超过1.5，或未使用抗凝药物但结果显示凝血酶原时间（PT）>15s或APTT延长;（12）收缩压>185mmHg，或舒张压>110mmHg;（13）颅脑CT或MRI显示颅内出血或蛛网膜下腔出血;（14）颅脑CT扫描结果显示脑卒中患者的大脑中动脉所支配区的三分之一范围显示低密度;（15）拒绝参与该研究的患者。

1.2方法：入选的67例急性缺血性脑卒中患者均进行rt-PA溶栓治疗，给药的剂量按照0.9mg/kg计算（总量控制在90mg以下）。首先1分钟内静脉推注rt-PA溶栓药物总量的10%，后1小时内静脉滴注完毕剩余的90%。在患者rt-PA溶栓过程中、溶栓结束后24小时内不得应用抗血小板、抗凝及其他溶栓药物。观察指标：收集符合标准的67例患者的一般临床资料如性别、年龄、发病-治疗时间;既往危险因素（高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等）;基线及溶栓后相关评分如：

格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分、神经功能缺损评分（NIHSS）评分等;以及相关生理和生化指标（血压、血糖、凝血功能等）等临床资料。评估患者90天的临床结局采用改良Rankin量表（modifiedrankin scale，mRS）。对入组患者进行分组，mRS评分≤2分为临床预后良好;mRS评分>2分为预后不良[5]。对于症状性颅内出血的依据：进行颅脑CT或MRI检查显示为颅内有脑实质血肿，并且NIHSS评分增加4分。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版软件进行统计学分析。分类变量采用卡方检验，连续变量以（x-±s）表示并采用t检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床基线资料比较：见表1。

2.2多因素Logistic回归分析：多因素分析提示溶栓前舒张压、溶栓前血糖、24h NIHSS评分是溶栓预后的独立影响因素（均P<0.05）。

3讨论

本文提示溶栓后24hNIHSS评分越高，溶栓后3个月的预后越差。患者基线GCS、NIHSS评分越高，其神经缺损症状就越严重，其预后也就越差，与李鸿飞[6]、Dhar-masaroja等[7]结果一致。目前认为NIHSS评分是高龄老年急性缺血性脑卒中患者3个月神经功能预后强有力的预测因素，NIHSS评分每增加1分，其预后不良风险也明显增加。说明病情的危重程度对患者结局的影响意义很大，对于急性脑卒中患者能够在早期积极的对梗死病灶进行再灌注，便能挽救更多的缺血半暗带，能避免核心梗死灶的扩大，有利于改善患者预后。糖化血红蛋白水平升高和既往有糖尿病病史也是缺血性脑卒中静脉溶栓后预后不良的独立危险因素[8]。高水平血糖会降低纤维蛋白溶解活性，这样的患者对溶栓的反应性会比较差，其脑组织再灌注风险也会明显增加，因此血糖较高的80岁以上高龄患者接受溶栓治疗后预后也会比较差。血糖偏低同样也会影响预后，脑细胞储存糖的能力血糖有限，当溶栓患者血糖在溶栓前<6.0mmol/L时，溶栓后24h有效率降低的原因可能与低血糖水平导致所需能量的供应不足，从而不能实现rt-PA溶栓时的能量供给，导致rt-PA总体溶栓效果较差。综上，在急性脑梗死合并血糖升高的静脉溶栓治疗中，尤其高龄老年患者，其血糖水平过高或过低均影响预后，所以在溶栓前将患者血糖水平控制在7.0～9.0mmol/L会有助于提高静脉溶栓的疗效。缺血性脑卒中静脉溶栓后其血压的变异性超出一定范围时，患者的脑血流量会持续减少，侧支循环开放不足，影响缺血区供血，从而坏死区可逐渐扩大;缺血区脑组织再灌率低，其神经功能恢复较差，核心坏死区加大可造成神经功能缺损严重，均可造成远期预后不良。因此，缺血性脑卒中静脉溶栓后需要格外注意维持血压的平稳性，促进脑缺血区域脑组织的再灌注、挽救更多的半暗带，减少神经功能缺损，促进神经恢复，提高远期预后。收缩压如果处于高水平会导致血管内皮细胞破损，血管壁的完整性遭到破坏，血管壁细胞的通透性增加，颅内出血风险就会增加，对患者预后造成不良影响，增加患者死亡风险。既往研究多数对血压变异性及收缩压关注较多，对舒张压关注较少，本研究中发现舒张压对预后有影响，舒张压的变化也可导致脉压的变异性，本文认为与之前研究不相冲突。目前高龄患者的静脉溶栓，越来越多的研究证明该类人群可获益，越来越多的指南也指出高龄并不是溶栓的禁忌证。了解相关影响预后因素可为高龄患者静脉溶栓获益带来更多的治疗指导。

参考文献

[1]Carandang R， Seshadri S， Beiser A， et al. Trends in incidence， lifetime risk， sever it y， and 30-day mortality of stroke over the past 50 years[J]. JAMA，2006，296（24）：2939-2946.

[2]Fonarow GC， Reeves MJ， Zhao X， et al. Age-related differences in characteristics， performance measures， treatment trends， and outcomes in patients with ischemic stroke[J]. Circulation，2010，121（7）：879-891.

[3]中國卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].中国卒中杂志，2017，12（3）：267-284.

[4]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识[J].中华内科杂志，2012，51（12）：1006-1008.[5]Menon BK， Qazi E， Nambiar V， et al. Differential effect of baseline computed tomographic angiography collaterals on clinical outcome in patients enrolled in the interventional management of stroke III Trial[J]. Stroke，2015，46（5）：1239-1244.

[6]李鸿飞，徐冬娟，张为强.80岁以上急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓治疗的预后影响因素分析[J].全科医学临床与教育，2017，15（3）： 272-275.

[7]Dharmasaroja PA， Muengtaweepongsa S， Dhar masaroja P. Early outcome after intravenous thrombolysis in patients withacute ischemic stroke[J]. Neurol India，201l，59（3）：351-354.

[8]Rocco A， Heuschmann PU， Schellinger PD， et al. Glycosylated hemoglobin A1 predicts risk for symptomatic hemorrhage after thrombolysis for acute stroke[J]. Stroke，2013，44（8）：2134-2138.（收稿日期：2018-10-19）