宫腔镜检查对首次体外受精-胚胎移植患者妊娠结局影响的Meta分析

王冲，程兆俊，冯颖，周文静，费小阳

(杭州市妇产科医院(杭州市妇幼保健院)生殖医学中心，杭州 310008)

辅助生殖技术(ART)是20世纪最重要的医学突破之一。由于现代社会生育年龄推迟、工作压力大、社会环境改变等因素，选择ART助孕的夫妻逐年增多。根据2014年的一项报道，通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)出生的婴儿已经超过500万[1]。

胚胎移植后是否获得妊娠取决于多项因素，宫腔环境是IVF-ET成功的必要条件之一。异常的宫腔环境可以干扰胚胎种植及继续妊娠，导致胚胎移植后的不良妊娠结局。如何提高IVF-ET患者的临床妊娠率，一直是生殖医学领域关注的问题。传统的宫腔检查方法如经阴道B超、子宫输卵管造影、诊断性刮宫，均可以了解宫腔内异常，但这些方法对轻度宫腔异常容易发生漏诊、误诊。宫腔镜检查是一项新的微创妇科诊疗技术。由于宫腔镜的镜体可以直接进入宫腔，并且放大所观察的部位，因此该技术具有直观而准确的观察宫内病变的优势，对诊断宫内病变更为有利。近年来，宫腔镜检查已经成为诊断宫内异常的金标准，对保障ART成功十分重要[2]。

多项研究表明，在IVF-ET前行宫腔镜检查和治疗，对临床妊娠率的提高有辅助作用，这一点在反复种植失败患者中已被认可[3]。但是，对于首次IVF-ET前是否常规进行宫腔镜检查，仍需进一步研究。本研究通过Meta分析，探讨首次IVF-ET患者常规行宫腔镜检查及治疗，对于改善妊娠结局的临床价值。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：(1)比较行宫腔镜检查、治疗与未行宫腔镜检查的首次IVF-ET患者的临床试验，语种限制为中文/英文；(2)患者年龄在20～45岁；(3)初次行阴道B超检查，未发现明显异常；(4)过去无IVF-ET助孕史。排除有反复流产史、宫腔镜治疗史的患者。临床效果判断指标为临床妊娠率。

二、资料来源

中文关键词“体外受精-胚胎移植、宫腔镜、临床妊娠率”，英文关键词“IVF、hysteroscopy、clinical pregnancy rate”，计算机检索PubMed、Medline、ProQuest Medical Library外文生物医学期刊文献数据库、中国知网(CNKI)、万方数据库等学术搜索引擎。检索起止时间为2000年1月至2017年12月，并辅以手工检索。剔除重复或报道信息太少而无法利用的文献，共有10篇文章纳入研究[4-13]。

三、数据提取

对所有纳入研究的文章，提取第一作者、出版年限、患者年龄、不孕年限、BMI、宫腔镜干预组及对照组患者例数、临床妊娠例数、宫腔镜探查结果等信息。

四、统计学分析

采用RevMan 5.1进行Meta分析。采用相对危险度(Risk Ratio，RR)作为疗效分析效应量，并计算其95%可信区间。异质性检验采用Q检验和I2检验，P<0.05或I2>50%表示异质性有统计学意义。各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析；不存在统计学异质性，采用固定效应模型[14]。当纳入研究数量足够时，进行漏斗图分析观察是否存在发表偏倚。

结 果

一、纳入研究基本特征

计算机初检获得94篇相关文献，剔除明显不符合纳入标准的文献，最终获得中文文献5篇、英文文献4篇；手工检索查阅综述和各文献中引用的参考文献，另获得中文文献1篇。10项研究共计3 858例患者，其中宫腔镜干预组2 504例、对照组1 354例。纳入研究的患者例数、平均年龄、不孕年限、BMI等基本特征见表1，宫腔镜检查情况见表2。

二、宫腔镜干预组与对照组比较

我们文献检索研究(除高芹等的研究)，共9项研究进行Meta分析(共计3 704例患者，其中宫腔镜干预组2 350例、对照组1 354例)，比较了宫腔镜干预组和对照组的临床妊娠率。各研究间有统计学异质性(P=0.01，I2=59%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示两组的临床妊娠率有显著性差异[RR=1.35，95%CI(1.17，1.56)，P<0.000 1]，宫腔镜干预组临床妊娠率显著高于对照组(图1)。

三、宫腔镜异常组与正常组比较

文献检索发现6项研究比较了宫腔正常组与宫腔异常组的临床妊娠率，共计2 028例患者，其中宫腔镜正常组1 315例、异常组713例。各研究间无统计学异质性(P=0.38，I2=6%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示两组的临床妊娠率无显著性差异[RR=0.94，95%CI(0.83，1.06)，P=0.280](图2)。

表1 纳入研究的基本特征(-±s)

表2 宫腔镜干预组检查结果分布情况

注：子宫畸形包括双角子宫、单角子宫、弓形子宫、纵隔子宫等；其他包括子宫内膜萎缩、宫颈狭窄、宫颈息肉等。

图1 宫腔镜干预组与对照组临床妊娠率的比较

四、发表偏倚

以RR值为横坐标，SE为纵坐标绘制漏斗图，检测本Meta分析中宫腔镜干预组与对照组、宫腔镜正常组与异常组的发表偏倚。结果显示图形基本对称、分布均匀，认为纳入研究的文献基本无发表偏倚(图3)。

图2 宫腔镜干预组中宫腔正常组与宫腔异常组的临床妊娠率比较

图3 Meta分析中发表偏倚的漏斗图

讨 论

胚胎着床是一个复杂的过程，IVF-ET患者年龄、不孕年限、既往妊娠史、胚胎质量、宫腔内环境等，均可影响IVF-ET助孕结局[15-16]。已有文献报道宫腔内隐性微小病变会影响宫腔内环境，从而导致不良妊娠结局[17]。本研究纳入的文章显示首次IVF-ET患者宫腔异常率在29.56%～61.25%，提示宫腔内异常是影响移植后临床妊娠率的重要因素之一。本研究发现，宫腔镜检查发现的宫腔异常主要有子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫肌瘤等，其中以子宫内膜息肉、子宫内膜增生和宫腔粘连较为多见。其中，子宫内膜息肉好发于输卵管开口，息肉的存在可以阻止精子运输及精卵结合，从而影响胚胎种植，导致不孕[18]。子宫内膜增生与卵泡雌激素分泌过多相关，患者会因内分泌异常导致不孕。宫腔粘连则可造成宫内占位、宫腔形态失常、子宫内膜破坏，也会因此导致不孕。

宫腔镜检查技术可在检查宫腔的同时即刻给予治疗。通过宫腔镜治疗，可清除宫腔内占位病变，从而提高临床妊娠率[19]。另外，宫腔镜检查导致的局部内膜损伤，可以提高子宫内膜血液循环，提高子宫内膜容受性，改善IVF-ET患者的临床妊娠结局[20]。本研究通过Meta分析，纵观3 704例患者，发现宫腔镜干预组临床妊娠率显著高于对照组[RR=1.35，95%CI(1.17，1.56)，P<0.000 1]，提示宫腔镜检查、治疗对于首次IVF-ET患者助孕结局有着积极的作用。考虑到本研究中宫腔镜检查异常组和正常组临床妊娠率无显著差异(P>0.05)，我们有理由推测，首次IVF-ET患者行宫腔镜检查后临床妊娠率的提高更有可能是由于单纯宫腔镜检查提高了患者的子宫内膜容受性，而非内膜微小病变的治疗。国内外多项研究也均提出，单纯宫腔镜检查可以导致子宫内膜局部损伤，多机制联合地诱导其蜕膜化，从而改善子宫内膜容受性[21-23]。

在前人的Meta研究中[3]，我们发现IVF-ET反复种植失败患者宫腔镜检查后，宫腔异常组的临床妊娠率显著高于宫腔正常组(P=0.006)。他们认为，反复种植失败患者中，宫腔异常组的腔内病变是助孕失败的主要原因，而宫腔正常组存在其他潜在影响胚胎着床的因素。当解除了宫腔异常因素后，宫腔异常组的临床妊娠率必然显著高于宫腔正常组。我们认为，相较于反复种植失败患者，首次IVF-ET患者影响胚胎着床的因素较为混杂，宫腔因素所占比重小[24]，宫腔异常患者可能也常常合并胚胎发育不良、自身精神压力大等其他影响胚胎着床的因素。因此，首次IVF-ET患者宫腔正常组和异常组的临床妊娠率无显著性差异。

综上所述，首次IVF-ET前行宫腔镜检查，能及时发现经阴道B超遗漏的宫腔内隐性微小病变，从而更直观的获得宫腔内环境信息；并且可通过对子宫内膜的刺激，提高子宫内膜容受性，从而改善IVF-ET临床妊娠结局。因此，在首次IVF-ET患者，尤其是内膜容受性不佳患者中，行宫腔镜检查能改善临床妊娠率，推广意义重大。