两种不同肠道准备方法对ESD疗效影响的研究

江晓红，李瑞菁

（复旦大学附属华山医院内镜中心，上海 200040）

内镜黏膜下剥离术（endoscoPic submucosal dissection，ESD）是一项操作复杂且要求精细的内镜下治疗技术，可完整的切除目标病变并行准确病理组织学诊断和评估预后[1]。对于肠道病变行ESD术治疗时，保证满意的肠道清洁准备程度能够充分暴露手术视野，有利于病灶范围的判断及标记，方便手术精细操作缩短手术时间，防止病变残留，预防术后感染等并发症的发生。

临床上进行肠道准备的方法有多种，我院消化内科患者在内镜检查或治疗前常规使用聚乙二醇电解质散行肠道清洁。聚乙二醇电解质散溶液是一种非渗透性、非吸收性的容积性泻药， 该药含无机盐成分，以氢键结合水分子，有效增加肠道液体成分，既不被吸收也不被分解代谢， 有着良好的消化道耐受性，保证了肠道与体液之间的水电解质交换平衡，有利于保持体内水、电解质平衡， 具有起效快、效果好、副反应小、安全性高的优点[2-3]。但是因患者个体差异及临床需求的程度各异，不同的服用方法产生的肠道清洁效果可能存在差异，从而影响内镜操作的过程甚至结局[4]。ESD术对肠道的清洁程度要求高于一般普通检查或治疗，故本文收集诊断为结直肠黏膜侧向发育型病变（laterally sPreading tumors， LST）并拟行ESD术治疗的患者，比较两种口服聚乙二醇电解质散的不同方法，评估其对肠道准备效果和ESD术操作过程及术后并发症的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

纳入自2016年9月至2017年12月，上海复旦大学附属华山医院消化科住院拟行ESD术治疗肠道病变的患者100例，其中男性51例，女性49例，平均年龄60.58±9.38岁。所有患者在行ESD术前均通过常规结肠镜检查诊断明确为结直肠侧向发育型病变，术前评估符合ESD术治疗指征后入组。100例患者随机分为试验组和对照组，每组各50例。所有患者在ESD术前均签署手术知情同意书并被告知可能的手术并发症如出血、穿孔及因治疗需要追加外科手术的可能性。同时，排除标准如下：（1）病灶抬举征阴性；（2）凝血功能明显障碍；（3）严重心肺功能不全无法耐受麻醉下手术。

1.2 分组方法及处理

1.2.1 试验组

术前一天晚餐后2小时将聚乙二醇电解质散2盒溶于1500ml温开水中口服，再于术前4小时将聚乙二醇电解质散2盒溶于1500ml温开水中口服并口服西甲硅油30ml。术前一天晚餐均进食少渣半流质，手术当日禁食

1.2.2 对照组

术前一天晚餐后2小时将聚乙二醇电解质散3盒溶于3000ml温开水中口服。术前一天晚餐均进食少渣半流质，手术当日禁食

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 肠道清洁程度评价

依据波士顿评分系统评价术前肠道清洁程度，将肠道分为3段即左半结肠（降结肠、乙状结肠和直肠），横结肠（包括肝区和脾区）和右半结肠（盲肠和升结肠），抽吸和灌注后，再按清洁程度分为0-3分，0分为结肠内有无法清除的固体大便，粘膜无法看清；1分为结肠内部分粘膜因粪便及不透明液体残留显示不清；2分为结肠内有少量小块粪便及不透明液体残留，显示清楚；3分为所有粘膜显示清楚，结肠内无粪便或不不透明液体残留[5-7]。每段结肠评分≥2分提示肠道准备充分；总分＜6分或任意一段结肠得分＜2分为肠道准备不充分。

1.3.2 手术时间计算

从内镜到达手术病灶开始计时至结束手术操作，计算ESD手术持续时间，数值以分钟记录。

1.3.3 手术野暴露程度的评价

根据手术医生术中观察的结、直肠内目标病灶区域手术视野清晰程度分为3级:Ⅰ级(满意):肠道松弛， 手术视野完全暴露，结、直肠内空虚无胀气，无气泡；Ⅱ级(基本满意)结、直肠内仅有少量粪汁，气泡及气体；Ⅲ级(不满意)结、直肠内有较多粪汁及粪渣，胀气明显，肠壁表面附有大量气泡[8]。

1.3.4 术后感染率随访

ESD术后感染定义为：术后24h之后仍测得体温高于38℃，伴不同程度腹痛症状，查血常规示WBC计数大于11*10^9/L。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0进行数据统计软件处理分析。计量资料采用t检验。计数资料采用x2检验，取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肠道清洁程度比较

试验组的波士顿评分为8.78±0.55，明显高于对照组7.18±1.44，提示试验组的肠道准备方法所达到的肠道清洁效果优于对照组。(见表1)

表1 两种肠道准备方法的ESD术前肠道清洁程度对比

2.2 ESD手术时间比较

试验组的综合平均ESD手术时间要短于对照组，提示试验组的肠道准备方法更有利于手术操作进行，缩短手术时间。（见表2）。

表2 两种肠道准备方法的ESD手术时间对比

2.3 手术野暴露程度

根据肠道的清洁度比较可见试验组中患者能准确发现手术部位，提示试验组的肠道准备方法更有利于手术视野的暴露。（见表3）。

表3 两种肠道准备的手术野暴露比较

2.4 术后感染发生率的比较

试验组中发生1例术后感染，对照组中有10例发生术后感染，提示试验组的肠道准备方法不易发生术后感染。（见表4）

表4 两种肠道准备方法的术后感染率对比

3 讨 论

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种要求操作精细，技术难度较高的内镜下手术。ESD术治疗结直肠疾病的适应症包括：最大直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变，早期结直肠癌及癌前病变以及各种粘膜下占位性病变[9]。术前充分完善的肠道清洁准备工作对于保证ESD术顺利完成至关重要，通过彻底清除肠道内容物，可以充分暴露手术视野，利于术者准确判断手术范围。尤其本研究所纳入的病例均是LST，右半结肠是其好发部位，而LST形态扁平，颜色较淡，与周围正常粘膜不易区分，故高质量的肠道准备无疑有更重要的临床意义。同时减少术中反复冲洗、吸引，缩短手术操作时间。并且减少创面污染的几率，降低术后并发症如术后感染的发生率。

传统的肠道准备方法为术前调整饮食，并于术前一晚顿服聚乙二醇电解质散溶液。这种方法的益处在于简单易操作且方便患者，避免反复多次服用及排便导致的不适感，但这种方法亦存在的缺陷包括手术时结肠腔内仍然会残留较多粪渣；肠道内气泡较 多遮盖手术野；肠道痉挛或膨胀明显[10]。相比之下，改良型肠道准备方法把聚乙二醇电解质散溶液改为两顿分次服用同时口服西甲硅油30ml。分次服用泻药导泻虽然相对复杂繁琐，但患者耐受性好，恶心呕吐腹胀等不良反应少，依从性强。而西甲硅油是二甲硅油及二氧化硅的复合物，二甲硅油是一种无生理活性、安全无毒、稳定的表面活性祛泡剂。其作用机制为：二甲硅油与肠道内泡沫接触后迅速降低泡沫的表面张力，使其破裂，从而使泡沫中的气体得以排出[11-14]，可有效减少气泡对操作视野清晰度的影响。

然而在本研究中，我们发现采用此种方法后肠道的清洁程度明显提高，肠道松弛，无气泡产生，手术野暴露佳，降低操作难度，缩短手术时间，且有效的减少了术后感染的发生率，提示改良型的肠道准备方法明显优于传统的肠道准备方法。

综上所述，改良型肠道准备方法临床操作可行，有效保证ESD术的顺利进行，值得推广而行。但是，本研究的局限性在于为单中心调查，均取结肠内侧向发育性病灶，因此在统计学上可能出现一定的偏移。