标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗额颞部重型颅脑损伤临床疗效及安全性观察

许德荣 林胤言 邓忠勇 梁 斗

梧州市工人医院 广西医科大学第七附属医院，广西梧州市 543000

重型创伤性颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，STBI) 是指外界暴力直接、间接作用于头部损伤颅脑组织，导致患者昏迷>6h，或者清醒后再次昏迷，患者表现为意识障碍、头晕、头痛、恶心、呕吐、瘫痪、失语等临床症状，若患者出现颅底骨折则可出现脑脊液耳漏、鼻漏，若患者的脑干损伤则会出现呼吸衰竭、意识障碍，严重的患者出现脑疝，威胁患者的生命，额颞部重型颅脑损伤是常见的STBI，病死率、致残率均极高[1-2]，临床上治疗主要以降低恶性颅内高压为主，改善患者的预后。本文主要探讨标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗额颞部重型颅脑损伤临床疗效及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院脑外科2014年2月—2018年1月收治的98例额颞部重型颅脑损伤患者，经临床、CT检查均确诊为重型颅脑损伤，且均为额颞部，GCS评分<8分。排除标准：合并恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍或严重感染者。随机数字表法分为A、B两组，每组49例。A组男30例，女19例，年龄19～72岁，平均年龄(48.45±5.88)岁，受伤至手术时间7～14h，平均受伤至手术时间(9.96±0.69)h，受伤原因：交通事故33例，暴力打击伤8例，高空坠落8例；B组男32例，女17例，年龄20～68岁，平均年龄(48.31±5.90)岁，受伤至手术时间8～12h，平均受伤至手术时间(9.55±0.71)h，受伤原因：交通事故35例，暴力打击伤9例，高空坠落5例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。术前患者家属签署知情同意书自愿参与本研究，且符合医学伦理学要求。

1.2 治疗方法 患者入院后完善相关检查。B组：给予常规区域性骨瓣开颅术，入室后行气管插管全身麻醉，取仰卧位，在额颞部皮瓣做切口，并将硬脑膜剪开“反问号”弧形，去除大骨瓣并将硬脑膜修复，放置引流管，术毕。A组：给予标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，入室后行气管插管全身麻醉，取手术体位，固定健侧与手术床保持35°角，结节位置、耳屏前1.0cm为切开的上下界，转向内后以中线旁2.0cm处为限，前额发际与之相平做切口，前后界分别为额极和乳突前方，下界限为平颧弓行开颅骨窗处理，降蝶骨平台充分暴露，并将蝶骨嵴后咬除，扩大去骨的范围，界值为颞底部，将硬脑膜剪开以中颅窝底作为终点，将颞极、颞叶底部、外侧裂、额叶前中部充分暴露，在减张力下修补硬脑膜，并将坏死的脑组织、血肿彻底清除干净，放置引流管，术毕。

1.3 观察指标 实验室指标：NES(神经元特异性烯醇化酶)，方法：酶联免疫法，试剂：Fujirebio Diagnostics AB提供的NES检测试剂盒；IL-2(白介素-2)、IL-4(白介素-4)、TNF-α(肿瘤坏死因子)，方法：酶联免疫吸附法，试剂：检测试剂盒均由浙江伊利康生物技术有限公司提供。GCS评分： 格拉斯哥昏迷指数的评估，睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，满分为15分：表示意识清楚；12～14分轻度意识障碍，9～11分：中度意识障碍；8分以下：昏迷。临床疗效：依据GOS(格拉斯哥预后评分)制订临床疗效评价标准，主要分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好5项，依次计分1～5分，计算优良率=恢复良好率+轻度残疾率。

2 结果

2.1 两组术后6个月临床疗效比较 A组患者术后6个月临床疗效较B组显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后6个月临床疗效比较〔n(%)〕

注：#表示与B组比较，P<0.05。

2.2 两组术前、术后1周GCS评分、颅内压比较 术前两组患者GCS评分、颅内压差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周A组患者GCS评分、颅内压改善优于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术前、术后1周血清NSE和炎性因子水平比较 术前两组患者血清NSE 和炎性因子水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周A组患者NES、IL-2、TNF-α水平均显著下降，IL-4显著上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，而术后1周B组患者NES、IL-2、TNF-α、IL-4水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组术前、术后1周GCS评分、颅内压比较

注：*表示与术前比较，P<0.05，#表示与B组比较，P<0.05。

2.4 两组术后并发症比较 A组患者术后并发症发生率较B组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术前、术后1周血清NSE 和炎性因子水平比较

注：*表示与术前比较，P<0.05，#表示与B组比较，P<0.05。

表4 两组术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

注：#表示与B组比较，P<0.05。

3 讨论

额颞部重型脑损伤是外力对颅脑直接或间接损伤所导致的，极易造成患者颅内压升高，是患者死亡的重要原因，若患者出现颅内恶性高压压迫大脑后动脉，促使脑脊液循环发生障碍，压迫并使脑组织移位，最终发生脑疝和损伤脑干，威胁患者的生命[3]，因此，及时给予有效的治疗是促进患者预后改善的关键。

常规区域性骨瓣开颅术虽然能快速缓解患者的颅内高压，起到局部减压的目的，但是不能将病变的组织彻底清除干净，且不能充分暴露手术的视野，减压窗面积难以控制，蝶骨嵴咬除不干净，术中、术后极易出现再次出血、切口疝、迟发型血肿等并发症，多数患者需要再次手术。标准大骨瓣开颅减压术切口合理，能够将额极、颞叶底部充分暴露，彻底清除坏死的组织和血肿，颅内减压充分，止血操作简单可行，外减压的范围增大，促使颅内组织的代谢空间增大，颅内压增高的速度得以控制，患者脑水肿的痛苦感减轻，有效咬除蝶骨嵴也可起到有效减压的作用，释放侧裂区、脑干的压力，增加血管的血液循环，降低脑疝的发生和移位[4]。常规区域性骨瓣开颅术不能将颅窝底部、额颞极充分暴露，难以彻底清除坏死的组织和血肿，增加脑水肿的发生率，且止血难以进行，患者的预后差，增加颅内高压、切口疝等并发症的发生风险。本文显示：标准大骨瓣开颅减压术治疗的患者临床疗效显著提高，术后1周A组患者GCS评分、颅内压改善优于常规区域性骨瓣开颅术治疗的患者，说明标准大骨瓣开颅减压术治疗额颞部重型颅脑损伤患者可显著提高临床疗效，降低患者颅内高压，改善临床症状。

临床研究显示额颞部重型颅脑损伤患者与神经功能缺损、炎症反应密切相关，NSE是限速酶由中枢神经分泌，主要存在于神经元细胞内，在血液、脑脊液中维持较低的水平，特异性显著，若神经元细胞受到损伤，血脑屏障被破坏，释放大量的NSE，可以反映患者神经功能的缺损程度，另外，机体炎性应激反应与颅脑损伤密切相关，分泌大量的炎性因子，IL-2因子释放增加，激活、介导炎性反应，进一步损伤神经元细胞膜，而IL-4具有保护神经功能的作用[5-6]，本文显示：标准大骨瓣开颅减压术治疗的患者术后1周NES、IL-2、TNF-α水平均显著下降，IL-4显著上升，说明标准大骨瓣开颅减压术治疗额颞部重型颅脑损伤患者可显著减轻机体的炎症反应，控制神经功能损伤。

综上所述，标准大骨瓣开颅减压术治疗额颞部重型颅脑损伤患者可显著提高临床疗效，降低患者颅内高压，改善临床症状，减轻机体的炎症反应，控制神经功能损伤，改善预后，建议在临床上推广。