眶部眼轮匝肌蒂筋膜瓣修复眼睑皮肤缺损

刘黎平，聂开瑜，王 波，魏在荣

(遵义医科大学附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

由烧伤、外伤、肿瘤切除、感染等所致眼睑皮肤缺损在临床上比较常见，常用的修复方法有皮片移植[1-2]、局部皮瓣以及远位皮瓣转移等多种手段。但植皮和远位皮瓣修复均不能取得较好效果，因为术后皮片挛缩、皮肤色泽质地不同等因素会引起眼睑形态及功能障碍，严重影响患者生活、工作质量。而眼轮匝肌蒂皮瓣血供丰富，设计灵活，手术操作简单。2016年5月至2017年12月，我科设计应用以眶部眼轮匝肌为蒂的筋膜瓣修复眼睑皮肤缺损，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共14例，男9例，女5例。年龄20～73岁，平均47岁。眼睑皮肤基底细胞癌6例，眼睑皮肤鳞状细胞癌3例，眼睑烧伤后瘢痕增生3例，眼睑黑痣2例。最大缺损面积3.0 cm ×2.0 cm，最小面积2.0 cm×1.0 cm。本组所有病例均经过患者及家属知情同意，并取得遵义医科大学附属医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

1.2.1 病灶切除 手术在全麻或局麻下进行。根据肿瘤类型扩大切除病灶，基底细胞癌距肿物边缘0.5 cm、鳞状细胞癌距肿物边缘1～2 cm、黑痣距肿物边缘0.5～1.0 cm处切除，将扩大切除组织分别在上、下、左、右切缘及基底部标记送冰冻切片，根据病理结果决定是否进一步扩大切除范围及深度，直至病理结果提示完全阴性。烧伤后瘢痕则直接沿其边缘完整切除瘢痕组织即可，并充分松解挛缩。

1.2.2 皮瓣设计 根据病灶切除后的创面位置及形态制备样布模型并进行模拟，以确保皮瓣推进后能完全覆盖创面，皮瓣大小同样布模型。根据创面大小设计皮瓣，顺眉形方向设计横行切口，皮瓣面积应稍大于创面面积，且皮瓣蒂部应携带部分眶部眼轮匝肌。当病灶切除后继发创面累及眉毛，引起眉毛缺损时，设计的皮瓣上缘应包括部分眉毛组织。

1.2.3 皮瓣形成与转移 沿术前标记线，以皮瓣下缘作为切入点，逐层切开皮肤、皮下组织至眼轮匝肌表面，将切开的皮瓣掀起逐渐向上缘剥离，靠近皮瓣蒂部时，切开至眼轮匝肌深面，使皮瓣携带部分眶部眼轮匝肌作为皮瓣蒂部。检查皮瓣血运良好，适当修剪皮瓣边缘多余组织，使皮瓣边缘能与创周完美缝合，然后适当推进覆盖创面，蒂部保留1.0～2.0 cm，使推进覆盖后眼睑无牵拉。在皮瓣无血运障碍、无张力状态下予可吸收线缝合皮下组织，prolene线缝合皮肤，供瓣区直接拉拢缝合，并于皮下放置引流皮片，以金霉素眼膏涂抹手术切口，术后24 h拔除引流皮片，6～7 d拆线。

1.3 典型病例 患者，男，56岁，因“左上眼睑黑痣30年”入院，患者自感黑痣近年来逐渐增大，局部瘙痒。检查：左侧上睑内侧见一大小约1.3 cm×1.1 cm黑痣，明显高出皮面，边界清，无破溃流液。术前诊断考虑为左上睑黑痣。于全麻下行“左上睑黑痣扩大切除、左侧眶部眼轮匝肌蒂筋膜瓣推进修复术”。术中沿肿物边缘0.5 cm扩大切除黑痣，术中发现黑痣基底累及部分眼轮匝肌，予以扩大切除基底部部分眼轮匝肌，术中冰冻切片提示为基底细胞癌，病变切缘及基底切除干净。继发创面缺损面积约3.0 cm×1.8 cm，创面累及眉毛，遂设计3.5 cm×2.3 cm的左侧眶部眼轮匝肌蒂筋膜瓣，皮瓣上缘携带部分眉毛组织，以便修复内侧缺损眉毛，继而将皮瓣推进修复创面。由外侧向内侧缝合切口，在皮瓣内下侧出现较小“猫耳朵”，沿眼睑内侧斜向下切开皮肤，并将“猫耳朵”以Z字成形术缝合，以消除“猫耳朵”外观。术后予抗生素抗感染、地塞米松消肿、七叶皂苷钠活血，外抹金霉素眼膏，术后24 h拔除引流皮片，7 d拆线，伤口愈合良好，外观满意。术后病理报告确诊为左眼睑基底细胞癌(角化型)、左眼睑皮内痣。术后随访6个月，左侧眼睑外观满意，左侧眉毛外观满意，左上睑睁眼、闭眼功能良好，无眼睑外翻及上睑下垂，患者对手术效果满意(见图1)。

A：术前肿物；B：肿物切除；C：术中皮瓣切取；D：缝合切口，术后即刻；E：术后6个月睁眼；F：术后6个月闭眼。图1 左上睑黑痣扩大切除、左侧眶部眼轮匝肌蒂筋膜瓣推进修复手术全过程及术后6个月随访资料

2 结果

本组14例皮瓣完全成活，切口一期愈合，皮瓣均未发生血运障碍、青紫、肿胀等，愈合良好。术区切口隐蔽，瘢痕不明显。术后所有患者均获得随访，随访时间为3个月～2年，平均15个月，所有患者均未出现感染及睁眼、闭眼功能障碍等，肿瘤术后未见复发，术区瘢痕不明显，皮瓣质地、色泽与周围正常皮肤相近，眼睑外观满意。

3 讨论

眼睑皮肤是全身最薄的皮肤，眼睑皮肤缺损尤其是当皮肤缺损累及眉毛时，严重影响美容外观，其次会引起眼睑闭合不全，不能有效保护眼球，甚至会影响患者极度不自信等问题，因此有必要对眼睑皮肤进行完美修复。眼轮匝肌是构成眼睑的重要肌肉组织，为一环状走形的薄层扁肌，环形包绕眼眶，位于皮下组织与睑板之间[3]。眼轮匝肌可分为睑部和眶部，睑部收缩主要负责闭眼，又可分为睑板前部和眶隔前部，眶部位于外周，覆盖眶缘，收缩时主要负责协助闭眼和产生笑容[4]。眼睑接受面动脉系统和眶动脉系统的血液供应，面动脉系统包括面动脉、颞浅动脉分支和眶下动脉，眶动脉系统包括眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉等[1]。这些动脉相互吻合形成动脉弓并发出很多小分支分布在眼睑的深、浅面，营养眼睑各层结构，所以眼轮匝肌至皮肤之间各层组织的血运十分丰富[5]。

眼睑皮肤缺损目前主要修复方法包括皮片移植[1-2]和局部皮瓣[6-9]、远位皮瓣[10- 13]。但皮片移植后会挛缩，存在色差，将严重影响外观[14-15]。且皮片挛缩对眼睑皮肤易造成牵拉，致使眼睑功能受限，易引起上睑外翻和睑裂闭合不全。当病灶累及外眦时，切除病灶后，易引起眶骨暴露，此时也不宜选用植皮[16]。而远位皮瓣转移如颞浅动脉岛状皮瓣[10-11]、滑车上动脉额部皮瓣[12]、双叶皮瓣[13]等则存在皮瓣臃肿、影响血运、组织有效利用率低、术后内眦距过宽等缺陷，而且不能有效修复眉毛，因而严重影响术后外观。而局部皮瓣可以规避上述问题，因此近年来逐渐受青睐。我们所采用的眼轮匝肌蒂筋膜瓣是皮下筋膜组织相连而四周皮肤游离的岛状皮瓣，实质上是一种V-Y推进皮瓣，其血供来源包括眼轮匝肌蒂和皮下筋膜组织。因此该皮瓣血供可靠，而且采用推进修复的方式可以避免术后皮瓣蒂扭曲，皮瓣成活率较高。目前眉毛缺损的修复方式主要是行V-Y推进皮瓣修复，如皮下蒂V-Y推进皮瓣[17]、眼轮匝肌蒂V-Y推进皮瓣[18]。我们所采用的术式修复眉毛与Liu等[18]提出的眼轮匝肌蒂V-Y推进皮瓣原理相同，术后眉毛匀称、外观满意。

应用眶部眼轮匝肌蒂筋膜瓣修复眼睑皮肤缺损具有以下优点：①因眼轮匝肌蒂皮瓣血运系统丰富，血供良好，术后皮瓣易成活；②筋膜瓣对眼轮匝肌损伤较小，术后皮瓣张力低，不影响眼轮匝肌功能，可以避免上睑外翻及上睑下垂，最大程度恢复患者睁眼、闭眼功能；③对于病灶切除后累及眉毛的继发性创面，该皮瓣能修复眼睑皮肤缺损的同时还能有效修复眉毛缺损；④术后瘢痕隐蔽，皮瓣质地、厚度、色泽与受区相同，能实现较好的美学修复效果，且对供区损伤较小。

注意事项：①眼睑附近血管、神经丰富，应熟练掌握解剖，避免不必要的眶上神经和滑车上动脉损伤；②蒂部携带的眼轮匝肌应足够宽，约10mm左右；③皮瓣皮下组织应足够充分分离，避免皮瓣推进修复过程中张力过大，有损皮瓣血运；④该方法适用于眼睑皮肤缺损面积不超过3.0 cm × 2.0 cm的患者，若缺损面积太大，供瓣区组织量不够，此时建议使用传统的以眼轮匝肌为蒂的颞区皮瓣旋转修复；⑤在切除组织形成皮瓣时，切口线应尽量平行肌肉组织，符合美学修复原则[19]；⑥术后可连续使用3d地塞米松10mg 静脉滴注，减轻皮瓣水肿；⑦术后严格禁止吸烟，可予烤灯保暖。