维持性血液透析患者血清瘦素水平的影响因素及其对血压的影响

刘彩欣,孙聚有,徐婧霞,刘 鹏,郑凤云,周加军

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.检验科;b.急诊科；c.血液净化中心,安徽 芜湖 241001;2.青岛市黄岛区六汪卫生院 普内科,山东 青岛 266419)

瘦素(leptin)是一种小的肽激素,主要由脂肪细胞分泌,同时机体骨细胞、软骨细胞、胎盘合胞体滋养层细胞也能产生少量瘦素[1]。瘦素通过其受体发挥作用,减少食物摄入,增加能量消耗,同时也会对机体免疫、心血管及内分泌起到重要的调节作用[2]。研究显示,瘦素过表达的转基因小鼠体型较瘦,也会产生高血压,这证实了瘦素是脂肪和血压升高之间的关键联系[3]。近来研究显示,慢性肾功能不全患者尤其是血液透析患者血清瘦素水平明显升高,高瘦素是否会对维持性血液透析患者血压造成影响,目前相关的研究报道较少。据此,本研究旨在观察血清瘦素水平对维持性血液透析患者血压的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 所有研究对象均为弋矶山医院血液净化中心规律血液透析患者,纳入标准：①年龄18～80岁；②每周进行规律血液透析3次,每次透析时间不少于4 h,通过透析充分性评估,已达到干体质量标准。排除以下情况：①继发性高血压；②急性感染未控制、急性心力衰竭、急性脑出血等急性病状态；③恶性肿瘤；④慢性肝炎肝硬化失代偿期。共有69例患者纳入并完成观察。

1.2 资料收集 收集所有患者一般临床资料,包括患者年龄、性别、身高、体质量、吸烟、体质量指数(body mass index,BMI)、糖尿病史等。透析当日晨起空腹留取静脉血,本院临床检验中心及生化室常规检测患者血常规、血钙、血磷、血脂等指标,采用放射免疫法测定全段甲状旁腺激素水平。

1.3 液态芯片法测定血清瘦素水平 抽取患者透析当日清晨空腹静脉血,采用默克密理博公司的Luminex® 200TM设备进行检测。

1.4 24 h动态血压、心电监测 患者动态血压采用SpaceLabs 90217动态血压测量仪检测,日间血压测量时间为上午6时至晚上10时,1次20 min；夜间血压测量时间为晚上10时至上午6时,1次30 min,根据测量结果计算得出24 h平均收缩压(24SBP)、24 h平均舒张压(24DBP)、24 h平均动脉压差(24PP)、日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)、日间平均动脉压差(dPP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均动脉压差(nPP)。采用24 h动态心电检测仪检测患者24 h心率变化,并计算出24 h平均心率(24HR)、日间平均心率(dHR)、夜间平均心率(nHR)。

2 结果

2.1 患者一般临床资料、动态血压、心率及瘦素的测量结果 维持性血液透析患者一般临床资料(包括患者年龄、性别、身高、体质量、吸烟、BMI)、瘦素水平、24 h动态血压及心率检测结果见表1。

表1 维持性血液透析患者一般临床资料、瘦素、动态血压及心率的检测结果

临床资料维持性血液透析患者年龄/岁47.90±11.23BMI/(kg/m2)20.89±3.32透析龄/月61.70±42.27体质量/kg57.53±12.16糖尿病10/59吸烟18/51血红蛋白/(g/L)110.57±18.15血清白蛋白/(mmol/L)40.81±5.26总胆固醇/(mmol/L)4.01±1.00甘油三酯/(mmol/L)2.01±1.15高密度脂蛋白/(mmol/L)1.10±0.22低密度脂蛋白/(mmol/L)2.01±0.62血磷/(mmol/L)1.76±0.49血钙/(mmol/L)2.29±0.25

2.2 患者瘦素水平与一般资料及动态血压及心率的线性相关分析 将患者一般临床参数生化指标、24 h动态血压、24 h动态心率结果与瘦素水平行双变量的相关性分析,结果显示：维持性血液透析患者瘦素水平与BMI、体质量、血磷、24HR、dHR正相关(r值分别为0.474、0.382、0.394、0.251、0.321；P值分别为0.000、0.001、0.001、0.040、0.008)；瘦素水平分别与24SBP、nSBP、nDBP负相关(r值分别为-0.238、-0.286、-0.304；P值分别为0.035、0.024、0.016)。维持性血液透析患者的瘦素水平与患者总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指标无直线相关性(r值分别为0.035、0.177、-0.088、0.072；P值分别为0.791、0.172、0.498、0.583),瘦素水平与患者血钙及iPTH水平无直线相关性(r值分别为-0.190、-0.069；P值分别为0.124、0.587)。

2.3 多重线性回归分析结果 将瘦素作为自变量,以维持性血液透析患者的体质量、BMI、吸烟、血磷等作为应变量进一步行多重线性回归分析,入选变量水准α=0.10,剔除变量的检验水准α=0.20,步进向前法进行统计分析,只有BMI、吸烟、血磷最终进入了回归方程,提示BMI、吸烟、血磷为患者血清瘦素的主要影响因素,方程表达式为：Y(瘦素)=-45 726.436+2043.618X1(BMI)-8542.319X2(吸烟)+6892.337X3(血磷),见表2。

2.4 瘦素对维持性血液透析患者血压及心率的影响 按血清瘦素水平中位数将69例血液透析患者分成高低两组(高瘦素水平组、低瘦素水平组),比较两组24 h动态血压、及24 h心率参数的不同。结果显示：高瘦素水平组患者24DBP、dDBP、nDBP均高于低瘦素水平组,差异具有统计学意义(P值分别为0.030、0.039、0.044)；而两组在24SBP、dSBP、nSBP、24PP、dPP、nPP比较差异均无统计学意义。两组24HR、dHR、nHR比较差异无统计学意义(见表3)。

表2 多重线性回归结果

自变量未标准化系数标准化系数BSEBetatPB的95.0%置信区间下限上限常量-45 726.4369815.266-4.6590.000-65 396.668-26 056.204BMI2043.618432.3930.5094.7260.0001177.0832910.153吸烟-8542.3193359.592-0.27-2.5430.014-15 275.091-1809.546血磷6892.3373202.5120.2312.1520.036474.3613 310.314

因变量：Leptin。

表3 瘦素水平对维持性血液透析患者血压的影响

临床资料全部患者(n=69)高瘦素组(n=35)低瘦素组(n=34)FP24SBP/mmHg139.71±26.82145.63±22.07133.79±30.023.4350.06924DBP/mmHg86.28±14.2690.01±13.1182.55±14.584.9240.0324PP/mmHg53.42±18.2855.61±16.3251.23±20.050.9760.327dSBP/mmHg140.51±26.25146.37±21.92134.66±29.113.5070.066dDBP/mmHg87.52±14.2891.08±13.4383.97±14.414.4310.039dPP/mmHg52.99±17.9555.28±15.8650.69±19.791.1160.295nSBP/mmHg137.62±28.82142.45±24.97133.10±31.751.6490.201nDBP/mmHg83.99±13.8287.62±12.1480.59±14.614.2050.044nPP/mmHg53.63±19.5754.83±19.9152.50±21.240.2170.64124HR/(次/分钟)77.51±11.2177.32±13.3077.70±8.840.0190.89dHR/(次/分钟)79.45±11.4778.73±12.8880.18±10.010.2650.608nHR/(次/分钟)73.21±11.6174.31±15.0172.19±7.220.5140.486

3 讨论

本研究结果显示,维持血液透析患者血清瘦素水平与患者BMI、体质量呈直线正相关,这与在普通人群得出结果相一致。维持性血透患者由于长期慢性炎症、蛋白消耗、高磷血症导致限制蛋白饮食等原因,会出现高瘦素血症同时合并消瘦,此时患者往往因骨骼肌容量不足及肌力下降,而脂肪含量相对增加,导致肌少症,严重影响患者的预后[4]。在无肾脏疾病的肥胖人群中发现,血清高瘦素水平与腹部皮下脂肪含量呈正相关,与内脏脂肪量呈负相关[5]。透析患者瘦素的过表达会导致患者厌食、营养不良、脂代谢及肌肉代谢的紊乱,病死率明显增加[6]。因此,研究透析患者瘦素水平的变化及其对机体的影响非常有意义,瘦素也有望成为慢性肾脏疾病干预的靶点之一。

患者瘦素水平与血磷水平呈正相关,维持性血液透析患者由于血磷不能随尿液排出体内,会发生高磷血症；而瘦素主要通过肾脏清除,慢性肾功能不全时,经肾小管清除瘦素减少,血清瘦素水平会显著升高[7],瘦素与血磷的这种正相关的关系可能仅仅是患者肾小球滤过率下降的结果,血磷与瘦素的关系无法从本研究中得到提示。本研究同时进行了多重线性回归分析,发现BMI、吸烟、高磷是血清瘦素水平的主要影响因素,研究没有分析血液透析滤过对瘦素的清除作用,使得解释的力度下降。因此,维持性血液透析患者瘦素水平与血磷的关系的研究,还需设计更合理的临床研究去阐明。

本组高瘦素水平组患者24DBP、dDBP、nDBP与低瘦素水平组比较均升高,提示维持性血液透析患者高瘦素水平会影响患者的舒张压,尽管高瘦素水平组患者24SBP、dSBP、nSBP也均高于低瘦素水平组,但差异无统计学意义,这也可能与本研究纳入样本量偏小有关。大量的研究表明瘦素是肥胖与交感神经兴奋、高血压发生之间的关键环节[7-8]。瘦素可以增加肾脏及血管的交感神经活性,从而引起动脉压升高[9],有研究发现过表达瘦素的转基因小鼠是瘦的,但会产生交感神经介导的高血压,证明瘦素是肥胖、交感神经兴奋、高血压的关键环节[3]。本研究患者体质量指数较正常人群偏低,提示尿毒症患者瘦素不依赖肥胖即可导致高血压,可能与交感神经兴奋有关系,这也符合瘦素对脂代谢和交感神经的影响通过不同信号途径起作用的特点。最近研究,TNFα可以通过增强瘦素升高血压的作用,透析患者体内存在微炎症状态,可能微炎症强化了瘦素的升压作用[10]。也有人认为,瘦素是醛固酮的直接激动剂,这也是瘦素导致血压升高的主要机制之一[11]。同时双变量的相关性分析提示患者瘦素水平与24HR、dHR正相关,提示瘦素与交感神经活性增高有关系。血压的长期调节受自主神经尤其是交感神经的调节,而瘦素有明确的增加交感神经活性的作用[12],这也与本研究结果符合。

总之,体质量指数、吸烟、血磷水平是血液透析患者瘦素水平的主要影响因素；高瘦素水平与透析患者血压升高有关。血液透析患者机体内环境与健康人群差异巨大,因此应考虑到患者的特殊背景合理设计试验验证瘦素对透析患者血压及终点事件的影响。