356例足月妊娠期糖尿病孕妇引产效果的随机对照研究

张丽娟,吴宇碧,廖 滔,覃晓慧

(柳州市妇幼保健院 产科,广西 柳州 545000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]是指妊娠以前糖代谢正常，或者可能存在糖耐量异常，在怀孕期间第一次出现或被检出血糖异常，是妊娠期一种常见并发症。GDM可能在孕晚期给母儿带来危害，比如妊娠期高血压、羊水过少、胎儿窘迫、巨大儿等，增加肩难产、产伤和新生儿窒息的发生，因此，GDM孕妇需要在孕晚期提前终止妊娠。若不需要胰岛素治疗，血糖控制达标，没有母婴并发症，可以密切监测到预产期，若仍未临产者，可提前引产[2]。宫颈是否成熟是引产能否成功的关键。药物及机械两大类促宫颈成熟的方法我院目前均有使用。本研究中使用的机械硅胶双球囊装置由美国COOK公司生产，通过双球囊对宫颈产生机械刺激，促进内源性前列腺素合成并释放，宫颈便缓慢扩张。该研究旨在对足月妊娠期糖尿病引产方法的安全性及有效性进行评价比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 参阅ADA2011年妊娠期糖尿病诊断指南[3]：在24～28周接受葡萄糖耐量试验，空腹、服糖后1 h、2 h血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果达到或超过任何上述1项标准，即诊断GDM。选取2017年6月～2018年5月在我院住院孕39～40周的GDM孕妇，无阴道分娩禁忌，没有其他产科并发症和高危因素，血糖控制良好，胎膜完整，宫颈Bishop评分≤5分。本研究通过我院伦理委员会审核及批准，根据知情自愿原则，按随机数字表的方法分组，198例使用COOK球囊联合缩宫素，为实验组，158例单纯使用缩宫素，为对照组。

1.2 实验方法 在分娩前常规检查生殖道分泌物，并通过阴道内诊判断宫颈Bishop评分。

1.2.1 实验组 引产前一晚，孕妇取膀胱截石位躺于产床上，常规方法消毒外阴阴道，按照球囊说明书的操作程序，将80 mL(最大量)生理盐水注入子宫球囊及阴道球囊。注意观察是否有腹痛、头晕等不适，并持续监测胎心。如果宫颈口开大，球囊自行脱出，则视为自发性产程发动，密切监测产程的进展情况；如果胎膜自破或子宫收缩过强，则立即取出，视宫缩情况决定下一步处理；若无上述情况，则在放置12 h后取出并评估宫颈情况。若Bishop评分≥6分，则予人工破膜和静滴0.5%缩宫素催产；若Bishop评分≤5分和(或)胎先露高浮，不宜人工破膜者，则直接静滴0.5%缩宫素催产。

1.2.2 对照组 静滴0.5%缩宫素，由助产人员专人监测宫缩及胎心音情况，调整滴速，直至出现规律宫缩，最大滴速不超过40滴/分。连续静滴缩宫素2 d或规律宫缩12～18 h后宫颈仍不成熟，则定义为引产失败。

1.3 观察指标 促宫颈成熟效果的评定标准[4-5]是：使用促宫颈成熟方法后宫颈Bishop评分≥6分者为有效；否则为无效。对两组促宫颈成熟有效率、自然分娩及剖宫产的相关指标、新生儿Apgar评分、母婴血糖、不良反应等进行比较。

1.4 血糖的控制 糖尿病特需门诊专业人员对孕妇进行膳食、运动指导。孕妇没有明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L[1]。尿酮体阴性。血糖控制欠佳者使用胰岛素治疗，尽量减少合并症。在阴道试产过程中，每2 h监测血糖，必要时检查尿酮体情况，根据血糖决定是否滴注胰岛素。所有新生儿均按高危儿处理。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组年龄、孕周、产次、孕期血糖及宫颈Bishop评分的比较差异均无统计学意义(表1)。

2.2 分娩情况比较 实验组促宫颈成熟有效率(98.99%)高于对照组(91.14%)，差异有统计学意义(χ2=12.618，P=0.000)。实验组中自然分娩率(86.87%,172/198)高于对照组(74.68%，118/158)，差异有统计学意义(χ2=8.640，P=0.003)。自然分娩孕妇中，实验组临产时间和第一产程时间均短于对照组(P<0.05)，而产后出血量两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组孕妇一般情况比较

组别例数年龄/岁孕龄/ d产次血糖/(mmol/L)宫颈Bishop评分实验组19828.14±3.82274.68±3.620.12±0.336.03±0.914.44±0.63对照组15827.95±3.48275.13±3.760.10±0.346.02±1.034.51±0.53t0.4851.1450.5610.0971.116P0.6280.2530.5750.9230.265

表2 两组阴道分娩情况比较

组别例数临产时间/h第一产程时间/h产后出血量/mL实验组1722.293±2.614.68±2.31154.92±60.89对照组1186.102±3.425.63±2.68161.16±99.05t10.7443.2220.664P0.0000.0010.507

2.3 新生儿Apgar评分比较 两组均无新生儿重度窒息。新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 血糖比较 进入产程后，根据GDM指南对GDM孕妇进行常规处理，均未发生酮症酸中毒。分娩前监测孕妇血糖值，差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿出生30 min监测血糖，两组差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组母婴血糖比较

组别例数孕妇血糖/(mmol/L)新生儿血糖/(mmol/L)实验组1726.01±1.433.23±0.59对照组1186.04±1.663.19±0.65t0.1640.544P0.8700.587

2.5 不良反应 实验组中有12例孕妇出现不同程度的发热(体温>38 ℃)，且伴有胎心率增快，行急诊剖宫产术，胎盘送病检，羊水行细菌培养，均提示急性羊膜绒毛膜炎。自发性产程启动为5.05%(10/198)。胎盘早剥发生率为1.01%(2/198)，其中一名患者在放置COOK球囊10 min后出现大量阴道出血，另一名患者在放置后2 h出现持续性腹痛，均行即刻剖宫产，手术中确诊为胎盘早剥。此外，有4例孕妇出现下腹坠胀不适，不能自解小便，予休息、导尿等对症处理后缓解。对照组中有8例孕妇出现子宫过度刺激，伴呕吐不适，停用后好转，其中4例对阴道分娩失去信心而中转剖宫产。本研究中未发生脐带脱垂病例。

3 讨论

临床研究表明[6]，GDM孕妇的高血糖状态影响胎儿及胎盘的血氧供应，高血糖及高胰岛素血症增加胎儿耗氧量，导致胎儿窘迫，甚至死胎，增加围产儿病死率。母儿并发症风险在预产期之后进一步增加，因此及时终止妊娠可以最大限度地减少母儿并发症的发生，并改善母儿结局[7]。但是，GDM不是剖宫产的手术指征。对于GDM孕妇，理想的引产方法应能缩短产程，不增加孕妇不适，不影响孕妇血糖波动，不增加新生儿窒息率及产后出血量。与宫颈自然成熟过程相似。

静滴缩宫素是最传统的药物引产方法，本研究对照组使用缩宫素诱发宫缩促宫颈成熟，并且可预防宫缩乏力导致的产后出血。自然分娩孕妇的平均临产时间长于实验组，第一产程时间较长，表明缩宫素促宫颈成熟作用缓慢，长时间静脉输液容易导致产妇疲劳，部分孕妇无法耐受，失去阴道分娩信心。而且长时间宫缩压迫，子宫短暂性缺血缺氧，增加胎儿窘迫风险，引产失败率及剖宫产率均增加。我院在未开展COOK球囊引产之前，阴道试产中转剖宫产病例中，胎儿窘迫占有重要比例，此研究在对照组的观察中，这一因素亦占据重要位置。这与国内多个文献报道基本一致[8-9]。

COOK球囊不会过度刺激子宫，亦没有缩宫素及前列腺素等药物的副反应，对于胎盘功能不良、GDM、妊娠期高血压疾病等孕妇，可减少宫缩长时间刺激带来的不良结局。放置后孕妇活动不受限制，易耐受，依从性好，可减少社会因素引起的剖宫产。大量文献研究也证实了COOK球囊的有效性和安全性[10-11]。本研究中，实验组剖宫产率低，分析原因是COOK球囊促宫颈成熟作用明显，第一产程时间短，产程进展快，减少了宫缩时间，从而降低了血糖波动，减少了酮症酸中毒、胎儿窘迫发生率。但实验组发生宫腔感染概率(6.06%，12/198)高于对照组，且高于国内外文献报道[12]。笔者认为，GDM孕妇对感染的抵抗力下降，易发生泌尿生殖系统感染，球囊长期置于阴道内，取出后又进行人工破膜等阴道操作，均增加上行性感染风险，因此，在放置球囊前应常规检测生殖道分泌物，有阴道炎症者需积极治疗，放置球囊由经验丰富的医师执行，严格遵循无菌操作原则，对阴道及子宫颈进行彻底消毒，密切监测孕妇生命体征、羊水情况和胎心率，人工破膜12 h后胎儿仍未娩出的孕妇，及时给予抗生素预防感染。

本研究中，实验组发生2例胎盘早剥。笔者总结，向COOK球囊中注射液体时忌粗暴操作，注意孕妇主诉及宫缩情况，若出现宫缩过强应放慢注射速度、适当减少注水量。小心将球囊尽可能放置在胎盘附着面对侧，轻柔操作以防止胎盘早剥。

综上总结，对于GDM孕妇，COOK球囊联合缩宫素提高宫颈Bishop评分效果显著，缩短产程，降低疼痛，促进自然分娩，降低剖宫产率，并且不增加产后出血量，不影响新生儿Apgar评分及母婴血糖水平，对GDM孕妇方便有效。但是亦增加了宫腔感染及胎盘早剥的风险，这还需要更大样本的临床研究证实。因此，我们在临床工作中，在选择促宫颈成熟及引产的方法时，应综合母婴情况，遵循个体化原则，严格掌握适应证及禁忌证。