欣母沛和缩宫素对剖宫产产妇血流动力学影响的比较

汪胜友，朱海娟，金文然，林武，方向东

(合肥市妇幼保健院 麻醉科，安徽 合肥 230001)

产后出血是导致产妇围生期伤残率和致死率的主要原因，首要原因是宫缩乏力[1]。欣母沛(化学名卡前列素氨丁三醇)是人工合成的PGF2α衍生物，具有良好的收缩子宫平滑肌的作用，被广泛应用于防治宫缩乏力引起的产后出血[2]。但欣母沛对血管、支气管等平滑肌的舒缩也有一定作用[3]，造成产妇一定的血流动力学波动和不良反应，本研究运用胸阻抗法无创血流动力学监测技术(non-invasive cardiac output monitoring,NICOM)，观察欣母沛对剖宫产产妇术中血流动力学的影响，为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择剖宫产产妇40例，年龄21～35岁，体质量59～95 kg，孕37～40周，ASAⅠ～Ⅱ级。排除术前心、肺、肝、肾、凝血功能异常者，妊娠期高血压、重度胆汁淤积及胎盘前置、胎盘植入者。按胎儿娩出后宫体注射药物的不同分成两组：A组(缩宫素组)、B组(欣母沛组)。

1.2 麻醉和手术 术前禁食水6 h以上。所有产妇入室采用PeriCare无创血流动力学监测仪监测血流动力学参数。开放外周静脉，行蛛网膜下腔阻滞麻醉，穿刺成功后缓慢注入0.5%罗哌卡因10～12 mg。术中不常规吸氧，若SpO2低于90%则给予吸氧或辅助呼吸，若SBP下降超过基础值30%，静推去氧肾上腺素10～20 mg，HR低于60 次/分钟，静脉推注阿托品0.25 mg，术中补液为5%羟乙基淀粉和乳酸钠林格液。手术方式采用子宫下端横切口剖宫产术，胎儿娩出后产科医生依据子宫收缩评分予宫体注射缩宫素20 U(A组)或欣母沛250 μg(B组)。以线性模拟评分法(LAS)评估子宫收缩度[4]，0分表示子宫完全松弛，10分表示子宫收缩正常，6分及以上者给予常规宫体注射缩宫素，低于6分者宫体注射欣母沛。

1.3 监测指标 监测基础值(T0)、胎儿取出后1 min(T1)、给药后1 min(T2)、给药后5 min(T3)、给药后10 min(T4)、给药后15 min(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心输出量(CO)、每搏量(SV)、体循环阻力(SVR)、胸部液体水平(TFC)。记录术中产妇主诉不良反应。记录子宫收缩评分。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组产妇一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组产妇T0时点血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别年龄/岁体质量/kg身高/cm孕周/周手术时间/min麻醉效果/级术中出血量/mLA组28.7±3.174.7±9.7160.0±4.438.4±1.043.5±5.52.7±0.5400.0±137.6B组27.4±2.472.3±10.1161.7±3.738.9±1.042.6±7.72.8±0.4405.0±88.7t1.4830.7661.3221.5810.4250.6980.137P0.1460.4880.1940.1220.6730.4890.892

2.2 各时间点血流动力学参数比较 两组SBP、DBP、HR、SpO2、CO、SV、SVR在各时点变化差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。与T0比较，A组产妇在T1～T5时CO升高，SVR降低;B组产妇在T1～T4时CO升高，T1、T3～T5时SVR降低，T2、T3时HR升高，T4、T5时DBP降低，T2～T5时点SpO2均降低(P<0.05，表2)。与T1比较，A组产妇在T4、T5时HR、DBP、SVR降低;B组产妇在T2、T3时SBP、DBP、HR、SVR升高，T4、T5时SBP、DBP则降低，CO在T2～T4时升高、T5时降低，T3～T5时SV升高，T2～T5时点SpO2均降低(P<0.05，表2)。TFC在两组各时点变化差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 两组间同时点血流动力学参数比较 两组间比较显示，SpO2、CO、SVR组间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，而SBP、DBP、HR、SV、TFC在两组间的差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。与同时点A组比较，B组产妇SVR在T2、T3时升高，SpO2在T3～T5时降低，CO在T5时降低(P<0.05，表2)。

2.4 两组子宫收缩评分比较 两组子宫收缩评分的数据统计经球形检验，P<0.01，经Greenhouse-Geisser校正后结果显示，各时点差异有统计学意义(P<0.01)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。宫体注药前B组子宫收缩评分低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，在注药后的1、2.5、5 min，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与注药前比较，两组产妇注药后1、2.5、5 min的子宫收缩评分均升高(P<0.05，见表3)。

2.5 B组产妇胸闷发生率高于A组(P<0.05)，两组在恶心呕吐、胃部不适、面部潮红等不良反应的发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

指标组别T0T1T2T3T4T5SBP/mmHgA组113.5±5.3117.8±5.1116.5±8.8111.8±8.1110.1±11.1107.8±10.4bB组114.3±5.7116.0±6.1124.9±5.1b122.8±7.3ab108.3±10.3b100.5±10.4abF时间(P)29.369(0.000)F组间(P)0.077(0.783)F时间×组间(P)10.697(0.000)DBP/mmHgA组71.7±5.865.1±8.7a64.8±11.960.9±7.6a59.0±94ab59.5±6.9abB组71.7±5.965.1±6.0a75.8±6.1b70.8±6.9b58.3±8.4ab57.5±10.6abF时间(P)48.561(0.000)F组间(P)2.074(0.158)F时间×组间(P)13.008(0.000)HR/(次/分钟)A组95.5±12.595.2±13.597.1±11.090.8±9.987.9±9.9b87.8±8.6abB组92.1±13.492.7±10.7103.4±11.5ab104.2±10.3ab89.5±7.888.6±6.8F时间(P)21.888(0.000)F组间0.901(0.349)F时间×组间(P)9.602(0.000)SpO2/%A组99.5±0.899.5±0.699.4±0.699.3±0.799.3±0.899.0±1.1B组99.5±0.899.5±0.898.8±0.9ab96.1±1.4abc95.1±1.9abc95.7±1.7abcF时间(P)46.266(0.000)F组间66.783(0.000)F时间×组间(P)32.018(0.000)CO/(L/min)A组6.4±0.87.3±0.6a7.7±1.0a7.3±0.5a7.3±0.4a7.4±0.5aB组6.1±0.46.9±0.5a7.2±0.4ab7.4±0.5ab7.4±0.6ab6.0±0.9bcF时间(P)33.759(0.000)F组间9.713(0.003)F时间×组间(P)11.157(0.000)SV/(mL/beat)A组73.6±8.578.7±15.580.4±14.1a82.2±12.7a82.2±12.1a81.7±11.5aB组72.9±9.575.4±9.578.2±7.6a79.4±8.1ab80.1±7.7ab80.9±6.6abF时间(P)11.080(0.000)F组间(P)0.870(0.357)F时间×组间(P)0.646(0.623)SVR/(dyne·s/cm5)A组1185.0±123.5953.2±111.8a925.4±148.4a922.6±139.4a849.4±135.0ab846.4±130.3abB组1182.0±142.5993.6±160.0a1098.0±156.3bc1092.0±118.4abc935.3±102.0a892.8±127.1aF时间(P)61.553(0.000)F组间(P)6.501(0.015)F时间×组间(P)6.418(0.001)TFCA组34.3±3.434.2±2.834.6±2.734.7±2.835.1±2.935.3±3.2B组35.6±2.935.0±3.035.6±3.235.2±2.935.1±2.935.0±3.2F时间(P)0.900(0.425)F组间(P)0.349(0.558)F时间×组间(P)2.686(0.064)

注：与同一组T0比较，aP<0.05;与同一组T1比较，bP<0.05;与同一时间点的A组比较，cP<0.05;

T0：基础值，T1：胎儿取出后1 min，T2：给药后1 min，T3：给药后5 min，T4：给药后10 min，T5：给药后15 min。

组别0 min1 min2.5 min5 minA组6.1±0.66.9±0.7a8.0±0.7a8.9±0.8aB组5.1±0.86.6±0.8a8.1±0.6a9.1±0.8aF时间(P)533.618(0.000)F组间(P)0.000(0.783)F时间×组间(P)0.000(1.000)

注：与0 min比较，aP<0.05;0 min：基础值;1 min：宫体注药后1 min;2.5 min：宫体注药后2.5 min;5 min：宫体注药后5 min。

表4 两组产妇药物不良反应比较[n(%)]

组别胸闷恶心呕吐胃部不适面部潮红A组0(0.0)0(0.0)2(10.0)0(0.0)B组8(40.0)5(25.0)6(30.0)3(15.0)χ27.6563.6571.4061.441P0.0060.0560.2360.230

3 讨论

NICOM是基于生物电阻抗技术的新型无创连续监测心脏泵血功能的仪器，具有便捷、连续、无创、准确等优点[7]。欣母沛为人工合成的PGF2α衍生物，可引起子宫平滑肌的强烈收缩，在治疗因宫缩乏力致产后出血方面有效性达84%～96%[2]，但其作用部位不具特异性，对支气管、血管、胃肠平滑肌均有收缩作用，会引起胸闷、高血压、恶心呕吐等不良反应[3]，甚至有欣母沛短期大剂量使用致Ⅱ度窦房阻滞的报道[8]。为了更好地指导临床合理应用子宫收缩剂，本研究利用NICOM技术连续观察欣母沛和缩宫素的血流动力学效应。

结果显示，与T0相比，胎儿取出后(T1)两组产妇CO升高，SVR降低，此结果与以往报道基本一致，因胎儿取出解除了对下腔静脉的压迫，与麻醉引起的交感神经阻滞协同使SVR降低，射血阻力减轻因而CO增加[1]。与T1比较，两组产妇在T4、T5时SBP、DBP降低，可能是因宫缩剂、胎儿娩出对循环的影响解除后，麻醉引起的血管扩张占主导作用。

本研究分组方法未采用随机数字表法，因缩宫素和欣母沛使用需依据适应证，为不干扰临床治疗，故依据产科医生对子宫收缩情况评分而后使用缩宫素或欣母沛的方法分组。缩宫素是临床促子宫收缩的一线用药，优点是起效迅速且不会致高血压和强直性子宫收缩，缺点是子宫肌层的缩宫素受体易饱和，过量使用会致冠状动脉痉挛、低血压及抗利尿激素效应诱发水中毒等不良反应[2]。本研究显示，与T1时相比，缩宫素组T2～T3时的SBP、SpO2、CO、SV未见明显改变，与文献报道缩宫素致一过性MAP下降、HR增加、CO增加不一致[9-10]，可能因本研究为宫体注射，缩宫素入循环量较小，此外子宫复缩，体循环血量因血窦内的血液回流而得到补充。

欣母沛组在宫体注射后T2、T3时SBP、DBP、HR、SVR均升高，T2～T4时CO升高，而到T5时CO却降低，T3～T5时SV则升高。欣母沛宫体注射后，活性成分PGF2α产生强效而协调的子宫平滑肌收缩，对宫缩乏力引起的产后出血有显著疗效，注药后3 min起效，30 min药效达峰值，持续时间约2 h[8]。本研究中对宫缩评分低于6分的产妇给予欣母沛注射，5 min后评分均达临床满意程度。但因欣母沛作用的非特异性，其吸收入血产生血管平滑肌收缩，在5 min内即使HR、SBP、DBP、SVR增加，产妇表现为心悸、面部潮红；CO和SV的升高效应因SVR增加而部分抵消或延迟出现，到T5时CO反而降低，可能与胎儿娩出引起CO的升高作用消失、HR降低而欣母沛的缩血管效应未完全消失有关[11]。欣母沛组SpO2在T2～T5时均降低，最低达92%，PGF2α收缩肺气管、支气管，引起小气道痉挛，产妇主诉为胸闷，有报道严重者可致哮喘发作[11-12]。与缩宫素组相比，血流动力学有明显差异的主要是SpO2、CO、SVR，可见欣母沛在循环和呼吸系统均产生了明显影响。本研究中反应前负荷指标的TFC[13]在各时点未见明显改变，说明欣母沛和缩宫素对心脏的前负荷未产生显著影响。

综上所述，欣母沛与缩宫素相比具有更强效的子宫收缩作用，在治疗宫缩乏力引起产后出血中取得良好的临床效应，但其引起更明显的SpO2、CO、SVR血流动力学波动，产妇不良反应增多，以胸闷最为明显，临床在使用欣母沛时要谨慎，慎用于心、肺功能不全的患者，同时要注意用药的剂量和两次用药的间隔时间(应>15 min)[2,8]。