生物反馈联合电刺激治疗排便障碍型便秘的临床疗效

陈友喜,谢贻祥,王传思,王永森,姚 磊,杨 玲

(安徽医科大学附属六安医院 肛肠外科，安徽 六安 237005)

近年来，诸多慢性便秘的流行病学调查报道显示便秘患者人数不断增加，国外报道慢性便秘患病率高达24%[1]，而国内文献报道的患病率为6%，较国外偏低，且与年龄呈正相关关系；同时便秘症状本身及其并发的焦虑、抑郁等心理问题和疾病负担严重影响着人们的生活工作[2]。而功能性便秘占有很大比例，其中排便障碍型便秘(defecatory disorder constipation，DDC)的治疗，既有传统的服用泻药、饮食调节及排便锻炼，也有生物反馈(biofeedback，BF)、电刺激疗法(electrical stimulation，ES)及针灸等新兴治疗方案。传统治疗方法存在副作用大、疗效不持续等缺陷，而新兴疗法具备前者所未有的优势，因而更多学者专注于新兴疗法的临床研究。BF已经广泛应用于DDC的治疗，效果肯定。但BF对于部分患者疗效欠佳。ES治疗盆底疾病的疗效得到认可，而应用于DDC的治疗国内鲜有报道。本文旨在研究BF联合ES在DDC治疗过程中是否存在疗效优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年9月～2017年8月我科收治的便秘患者，按照罗马Ⅲ标准筛选便秘患者，常规血液检查排除慢性疾病，通过钡剂灌肠、排粪造影等影像学检查排除结、直肠器质性病变患者，根据肛门直肠压力测定、结肠传输实验及排粪造影结果纳入研究。

研究设计之初设定样本量为60个，通过电脑产生60个随机数，规定前30个为BF组，后30个为联合治疗组。患者通过随机抽取数字的方法入组，每组各30人。最终46名患者完成研究，其余14名失去联系或选择其他方案。BF组21人，年龄(48.6±12.6)岁；联合治疗组25人，年龄(47.8±13.2)岁。治疗前均告知患者治疗方案的相关情况，患者均同意参与本研究并签署知情同意书,且通过我院伦理委员会批准。

1.2 器械 加拿大LABORIE医疗技术公司生产的UROSTYM生物反馈刺激仪。

1.3 实验方法

1.3.1 便秘症状评分及疗效评价 患者主观治疗效果评价采用便秘症状评分表及PAC-QOL。

1.3.2 肛管直肠测压 进行肛管直肠测压前3 d患者停止使用胃肠道动力药物，当日指检确定直肠内无大便存在。若存在大便予以清洁灌肠半小时后行测压。患者左侧卧位稍屈膝，充分休息放松，缓慢轻柔经肛门将导管插入肛管直肠内预定深度，遵照胃肠动力测定规范，测量：①肛管静息压，②直肠静息压，③肛门直肠抑制反射阈值，④直肠初始感觉阈值。治疗结束时及结束后3个月的操作同前。

1.3.3 治疗操作 BF治疗连续7 d为1个疗程，每天30 min，休息3 d，连续3个疗程。电刺激治疗为一电极，插入肛门深约4 cm，电刺激1次持续15 s，两次电刺激间隔8 s，每天治疗持续20 min，电刺激强度以患者能够忍受但不会感到疼痛为宜，每次电刺激治疗续接在BF治疗结束后。两组患者在治疗及随访期间，坚持改变不良的生活饮食习惯，增加膳食纤维的摄入，规律排便。

2 结果

2.1 便秘症状评分及生活质量评分(PAC-QOL)的比较 两组在便秘症状评分及PAC-QOL存在的差异均有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组的上述指标改善较明显；上述指标的时间点间的差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗方案与时间点之间均存在交互效应(P<0.05)。

基线时，两组在便秘评分、PAC-QOL的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时及结束3月时，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。与基线相比，两组在结束时及结束3月时，差异均有统计学意义(P<0.05)；结束时与结束3月时比较，两组均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组症状评分、PAC-QOL的比较 分

注：A为治疗前；B为治疗结束时；C治疗结束后3个月时。a为组间存在差异；组内比较，b为与治疗前比较有差异。*P<0.05。

2.2 静息压指标的比较 两组在肛管静息压及直肠静息压的差异均有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组的上述指标改善较明显；上述指标的时间点间的差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗方案与时间点之间均存在交互效应(P<0.05)。

基线时，两组上述指标的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时及结束3月时，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。与基线相比，两组在结束时及结束3月时，差异均有统计学意义(P<0.05)；结束时与结束3月时比较，两组均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组静息压的比较 mmHg

注：同表1。

2.3 感觉阈值指标的比较 两组在直肠初始感觉指标的差异有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组改善较明显；两组在肛门直肠抑制反射阈值的差异无统计学意义(P>0.05)。阈值指标的时间点间的差异均明显(P<0.05)。治疗方案与时间点之间均存在交互效应(P<0.05)。

基线时，两组在直肠初始感觉阈值指标的比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时及结束3月时，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。与基线相比，两组两个感觉阈值指标在结束时及结束3月时，差异均有统计学意义(P<0.05)；结束时与结束3月时比较，两组均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组的感觉阈值的比较 mL

注：同表1。

3 讨论

DDC是一类以排便时盆底肌群矛盾收缩或不能完全放松或直肠推进力不足为特征的功能性便秘[3]，患病率高达40%。目前经循证医学证实的标准方案为BF治疗[4]。Patcharatrakul等[5]认为BF治疗功能性排便障碍患者的成功率高达60%，无论患者是否存在基线症状和肛肠生理检查，BF可应用于所有DDC。然而仍存在部分患者对BF的治疗不敏感或无效[6]。作为一种新兴疗法，电刺激治疗的疗效已经得到国内外诸多研究的证实，甚至对于难治性便秘也有效。Jung KW等[7]研究发现对BF治疗无效的DDC患者，电刺激治疗后，患者的排便满意度得到明显改善，且对同时伴有直肠高敏感性的患者同样有效。

近年来，关于BF联合ES疗法的应用，多集中于盆底生殖、泌尿系统疾病治疗中。而国内鲜有报道联合疗法治疗DDC。本研究建立在BF和ES治疗对DDC临床效果均得到证实的基础上，进一步探究联合疗法应用于DDC的可行性及患者临床受益情况。该型便秘患者一般存在直肠感觉异常及排便时盆底肌群不协调，进而出现排便困难等症状。本研究结果显示，尽管抑制反射阈值两组无明显差异，但联合组降低明显，因此在直肠肛管压力、便秘症状等方面，患者经联合疗法治疗后，直肠感觉敏感性升高明显，顺应性显著降低，基本恢复正常。与Cadeddu[8]等研究结果相吻合。表明两种治疗方案的联合应用在直肠肛管压力感觉改善方面存在协同效应，能更好地修复感觉传入方面的异常。另一方面，提示直肠对粪便的容积性刺激感知减退，存在脑肠轴内脏感觉传入功能异常是发生DDC重要的病理生理机制之一。肛管静息压升高及直肠肛门抑制反射阈值的降低，表明排便时盆底肌肉运动协调性、稳定性得到了充分恢复，提示支配括约肌运动的内在神经传出通路受损可能参与该型便秘的发生。PAC-QOL评分降低，便秘症状改善，表明联合疗法可改善患者的生活质量，优于单纯BF治疗。联合疗法的操作简单，安全性高，无创伤及痛苦，患者易于接受，可作为DDC的一种治疗方案应用于临床治疗实践中。当然，尽管本研究证实了联合疗法对DDC的短期疗效满意，仍需进一步随访和评估长期疗效。