超声引导下不同置管长度连续股神经阻滞对老年膝关节周围骨折术后镇痛效果的影响

祝义军, 殷 勇, 冉 国, 鲍 杨, 贺广宝

(上海市嘉定区中心医院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 上海, 201899)

膝关节周围骨折包括股骨远端、髌骨和胫骨平台骨折[1], 是老年人常见的下肢骨折类型。连续股神经阻滞可用于膝部手术的术后镇痛，其嗜睡、恶心、呕吐、低血压、尿潴留等不良反应发生率较静脉镇痛与硬膜外镇痛更低[2]。在临床实际工作中，连续股神经阻滞用于术后镇痛时的镇痛效果差强人意，推测是因为盲探置管中导管可能弯曲、打折而偏离股神经导致的[3]。本研究在超声引导下沿股神经表面置入不同长度的导管(2、10 cm), 连续输注相同浓度和容量的局麻药用于老年人膝关节周围骨折内固定术后镇痛，比较镇痛效果和不良反应发生率，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年8月本院收治的择期行初次单侧膝关节周围骨折术老年患者80例，其中股骨下端骨折11例，胫骨平台骨折15例，髌骨骨折54例; 男48例，女32 例，年龄65～80岁; 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准: 不宜进行股神经阻滞者，如局部麻醉药过敏者、穿刺部位感染伤口、凝血功能障碍者; 非首次手术、糖尿病周围神经病变、中枢神经系统疾病及严重心脑血管疾病者; 严重精神疾病不能配合或不同意用镇痛泵者。本研究经本院的医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。将所有患者随机分为A组(超声引导下连续股神经阻滞组置管2 cm)与B组(超声引导下连续股神经阻滞组置管10 cm), 每组40例。

1.2 麻醉与股神经置管方法

由2名高年资主治医师负责所有入组患者的股神经置管镇痛操作。术前1 d, 指导患者使用视觉模拟疼痛(VAS)评分尺以及镇痛泵。患者术前禁食8 h、禁饮4 h, 无术前用药及补液。所有患者入手术室后，鼻导管吸氧，流量为2 L/min, 开放外周静脉，输入平衡液。常规连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等。2组患者麻醉均采用喉罩通气、静吸复合全身麻醉[4], 2组所用麻醉药物种类、剂量以及麻醉方法基本相同。

股神经置管操作与术后镇痛方法: 2组患者均在手术结束后，送入麻醉苏醒室，待全麻清醒拔除喉罩后，患者仰卧位，手术侧下肢外展并且略外旋约15°。采用便携式彩色二维超声仪(Venue40超声仪, GE公司，美国)，高频线阵探头(5～15 MHz), 在腹股沟韧带下方2 cm处放置探头，探头长轴与腹股沟韧带平行，滑动探头找到在髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像。1%利多卡因2 mL局部麻醉后，用18G 硬膜外穿刺套管针在腹股沟下外侧自外向内平行腹股沟韧带穿刺进针，针尖接近股神经时，即以股神经为中心将超声探头逐渐旋转约90°, 此时超声探头长轴与股神经平行，清楚显示股神经纵切面图像，回吸无血后缓慢注入0.5%利多卡因20 mL, 观察局麻药扩散情况。若局麻药在神经周围扩散良好，即沿股神经向患者头端置入硬膜外导管，导管沿股神经表面留置2或10 cm, 再次通过导管注射少量生理盐水，观察液体扩散情况。若液体仍能在神经周围扩散，即固定导管，否则适度调整导管深度直至液体扩散满意后固定。整个穿刺置管过程类似硬膜外导管的放置，且始终采用超声平面内技术，在可视化下完成神经定位和穿刺放置导管，损伤神经血管的概率小。导管固定的方向与腹股沟韧带平行，当活动髋关节时，导管相对移动较小，故导管不易移位、脱落[5]。连接患者自控电子镇痛泵(PCA)进行股神经连续阻滞镇痛。电子泵内麻药配置为: 0.2%罗哌卡因200 mL, 首次剂量4 mL, 背景剂量4 mL/h, PCA 每次4 mL, 锁定时间30 min。行功能锻炼前10 min, 2组患者各自控给药1次; 任意一个时点，若患者VAS大于4分，按需静注帕瑞昔布40 mg, 30 min后疼痛缓解不佳者再肌注哌替啶50 mg。

1.3 阻滞成功率的评价

注射麻醉药后0.5 h内不加任何镇痛性辅助药情况下，刺激上述神经支配的皮肤无疼痛感即为成功。记录置管操作时间，询问并记录患者对股神经置管过程是否满意(满意或不满意)。术后由另外指定的麻醉医生对所有患者进行随访，记录术后6、12、24、36、48 h静息状态与功能锻炼时镇痛效果VAS评分。VAS 评分标准: 分值0～10分, 0 分为无痛, 10 分为剧痛, 1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛, 7～10分为重度疼痛，由患者在直尺上指出代表自己在静息状态、轻微主动或被动运动时疼痛程度的相应分数，并由医师记录。观察和记录患者使用镇痛泵期间的不良反应，包括眩晕、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等。记录各组不良反应例数，计算不良反应发生率。记录术后使用补救镇痛药物(静注帕瑞昔布、肌注哌替啶等)的例数和次数。观察并记录穿刺点有无渗液、渗血，导管打折或脱落等不良事件。

1.4 统计学方法

应用SAS统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料和率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

所有患者均完成研究，无失访病例。2组患者性别构成、年龄、体质量和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者相关指标比较

2组患者置管侧下肢的感觉和运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); A组操作时间短于B组，对置管操作满意度也高于B组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者相关指标比较

与A组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者镇痛效果比较

2组患者术后6、12、24、36、48 h时静息状态、功能锻练下的VAS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 术后镇痛期间2组不同状态下VAS评分比较 分

2.4 2组补救镇痛药和副作用发生情况比较

术后48 h内, 2组患者主动或被动康复训练时，要求追加止痛药的例数均明显增多，其中A组应用帕瑞昔布22例，共24次, B组19例，共20次; A组应用哌替啶4例，共5次, B组3例，共3次。2组患者帕瑞昔布、哌替啶应用例数与次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无眩晕、嗜睡、呕吐、尿潴留、瘙痒等镇痛相关的不良反应发生。2组穿刺置管处均无渗液和渗血, A组有2例在第2天发生导管脱落，应患者要求未重新穿刺置管。

3 讨 论

老年膝关节周围骨折内固定术后需要早期行轻微功能锻炼，以减少关节粘连，预防下肢深静脉血栓形成，故术后镇痛对老年患者骨折后康复有重要的意义。超声引导下置管连续股神经阻滞已用于下肢膝关节手术的术后镇痛[6]。有研究[7-8]认为当导管放置10 cm时，已接近腰大肌间隙区域，用较少局麻药就可以达到“三合一阻滞”效果。有研究[9-10]认为在腰丛的3根主要分支中，股神经是支配膝关节的重要神经，阻滞了股神经主干即可取得较好的膝关节周围镇痛，临床实际工作中，沿股神经放置导管2 cm连续输注麻药，取得了良好的膝关节镇痛。

本研究结果显示, 2组患者置管侧下肢的感觉和运动阻滞起效时间的差异无统计学意义, 2组患者术后6、12、24、36、48 h时静息状态、功能锻练下的VAS 评分差异无统计学意义，表明2组镇痛效果都良好。膝关节前部(手术切口)由来自腰丛的股神经肌支、闭孔神经前支以及股外侧皮神经支配，这3支神经在腹股沟区都行走于髂筋膜间隙。作者沿股神经置管2或10 cm, 先给予20 mL 0.5%利多卡因扩张髂筋膜间隙，再用0.2%的罗哌卡因持续输注，药液继续沿着股神经在髂筋膜间隙扩散，充分浸润阻滞筋膜间隙内的神经，故患者镇痛效果明显改善。本研究结果表明, 2组患者的VAS评分都比较低, 48 h内的静息状态下的VAS评分均小于3分(轻度疼痛)，远低于2009 年《成人术后镇痛专家共识》中对骨折手术疼痛分类的7～10分(重度疼痛)。

术后6 h, 2组患者开始循序渐进地行患肢主动和被动康复锻练时, VAS评分有所升高，需要静脉注射补救镇痛药的患者增多。分析原因是膝关节神经分布较为复杂，前方主要由股神经及其分支支配，后方则由坐骨神经及其分支支配，闭孔神经参与膝关节内侧或后侧的感觉支配。膝关节手术多采用膝前部皮肤切口，属于股神经的支配范围。虽然本研究中2组均阻滞了支配膝关节前部的股神经，但创伤或手术操作过程有时会涉及到膝关节后部，当膝关节运动时，单纯的股神经阻滞无法减轻坐骨神经支配的膝后部的疼痛，从而不能达到最佳的镇痛效果[11]。当VAS评分大于4分时，由骨科病房静注非甾体类镇痛药帕瑞昔布，少数患者还加用哌替啶补救，使这部分患者都获得了良好的镇痛效果，这与当前多模式镇痛的理论和实践一致[12]。2组患者加用补救镇痛药的例数和次数比较，差异无统计学意义(P>0.05), 2组患者都取得了良好的术后镇痛效果。A组置管操作时间明显短于B组，对置管操作满意度也显著高于B组(P<0.05), 这是因为B组要沿着股神经置管10 cm, 导管受阻偏离股神经的概率增加，需在超声下反复调整，导致操作时间较长，患者更易产生不适感。

综上所述，超声引导下沿股神经置入导管2或10 cm连续阻滞用于老年膝关节周围骨折术后镇痛的效果好，不良反应少，安全性高。