柴芍承气汤联合西药治疗急性胰腺炎及对肠黏膜屏障功能的影响

王 梅, 袁玉刚, 孙云云, 丁岩冰, 吴 健,肖炜明, 杨 林

(1. 扬州大学附属医院 消化内科, 江苏 扬州, 225001;2. 扬州大学 医学院, 江苏 扬州, 225009)

急性胰腺炎(AP)是由于胰腺内胰酶被异常激活，引起胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，早期炎症过度反应可诱发全身炎症反应综合征(SIRS), 炎性反应不断扩大，会导致多器官功能衰竭综合征(MODS), 在AP早期有效阻止SIRS的进程，对降低AP并发症发生率及提高AP治愈率具有重要的临床意义。研究[1-3]认为, AP早期的肠道功能障碍，细菌异位，炎症细胞因子与炎症介质释放，是SIRS发生的重要原因。临床对于中药在通便、恢复肠道功能方面的作用已达成共识并写入急性胰腺炎诊治指南中[4], 但对于相关中药对肠道黏膜屏障的保护作用仍需进一步探索。本研究分析了早期联合中药柴芍承气汤治疗对AP炎症反应及肠道黏膜屏障功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2016年12月扬州大学附属医院消化内科收治的160例AP患者作为研究对象，按照随机平行对照方法将其分为对照组(常规西药治疗)、柴芍承气汤组(常规西药治疗加用柴芍承气汤)。对照组中，男48例，女32例; 年龄23～58岁，平均(42.5±4.9)岁; 病情程度为轻症51例，中度重症22例，重症7例; 30例为胆结石所致, 19例为乙醇所致,18例为高脂血症所致, 13例为其他所致。柴芍承气汤组中，男50例，女30例; 年龄20～62岁，平均(41.9±4.3)岁; 病情程度为轻症52例，中度重症22例，重症6例; 33例为胆结石所致, 18例为乙醇所致, 18例为高脂血症所致, 11例为其他所致。2组患者年龄、性别、病情程度、病因构成、24 h内急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP评分)和CT严重程度指数(CTSI评分)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 说明2组患者病情基本相似，对入院后的治疗效果不会造成直接影响。

入选标准: ① 符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组修订的AP诊断及治疗标准[4]; ② 中医诊断参照《中医消化病证诊断标准》[5], 病机主要为湿热蕴结中焦，或兼有气滞食积，腑气不通，症见舌质淡红，或紫红，胃脘部剧痛、压痛，恶心、呕吐、脉细弱无力等; ③ 年龄20～65岁; ④ 发病时间1～48 h, 平均(26.1±3.8) h; ⑤ 患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准: ① 病情急需外科手术治疗; ② 妊娠或哺乳期患者; ③ 合并肠道肿瘤、肠梗阻等，或有心、肝、肾功能严重障碍者; ④ 有精神疾患或依从性差，无法积极配合治疗者。剔除标准: ① 未按要求服用中药或自主更换药物治疗者; ② 转院或中止治疗者; ③ 有严重不良反应者; ④ 资料不全者。

1.2 治疗方法

① 对照组: 给予禁食、胃肠减压、应用抗生素及胰酶抑制剂、补液、适当静脉营养支持等常规西药治疗。② 柴芍承气汤组: 在常规西药治疗基础上早期应用柴芍承气汤，药方为柴胡10 g、延胡索10 g、黄芩10 g、大黄15 g、黄连3 g、木香6 g、白芍10 g、芒硝 3 g(冲兑)，水煎至200 mL, 冷却至30～35 ℃, 密封袋装，经鼻空肠管饲服, 3次/d, 每8 h进行1次，鼻饲完毕夹闭鼻空肠管。2组各连续治疗1周。

1.3 观察指标

① 临床症状观察: 比较2组患者的腹痛与腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排便时间、住院时间。② 血样指标检测: 包括血淀粉酶(AMY)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)。③ 肠黏膜屏障指标检测: 采用改良酶学分光光度法测定血清D-乳酸，分光光度仪测定二胺氧化酶、血清内毒素。④ 疗效观察: 根据《中国急性胰腺炎诊治指南》[4]有关标准评价患者疗效，分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈，指症状及体征消失，且实验室指标恢复正常; 显效，指症状及体征明显好转，实验室指标基本恢复正常; 有效，指症状及体征减轻，实验室指标有下降趋势; 无效，指症状及体征无改变或加重。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床症状缓解及平均住院时间比较

柴芍承气汤组的腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、平均住院时间均显著短于对照组(西药治疗组)，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 肠道黏膜屏障相关指标比较

治疗前, 2组间血清D-乳酸、二胺氧化酶、内毒素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d 后, 2组上述指标水平均较治疗前显著降低，且柴芍承气汤组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者临床症状缓解及住院时间比较

与对照组比较，*P<0.05。

表2 2组患者肠道黏膜屏障相关指标比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 炎症相关指标比较

治疗前, 2组患者外周血中WBC、AMY、CRP差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组上述指标均较治疗前显著降低，且柴芍承气汤组CRP、WBC、AMY水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症相关指标比较

WBC: 白细胞计数; CRP: C反应蛋白; AMY: 血淀粉酶。与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.4 疗效比较

治疗后，柴芍承气汤组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者疗效比较 [n(%)]

与对照组比较 ,*P<0.05。

3 讨 论

AP是自身胰腺细胞被消化引发水肿、出血甚至坏死的炎症反应，会释放大量炎症因子，加重了胰腺组织和肠道黏膜屏障损伤，可发生SIRS, 炎性反应失控可发展至 MODS。研究[6]认为，尽早恢复肠道功能是抑制SIRS与减少MODS发生的关键，入院24 h内必须保证有粪便排出。亦有研究[7]显示，AP运用中药泻腑通下的最佳时机是在发病48 h内，宜早不宜迟。目前西医常规治疗包括禁食、胃肠减压、使用抗生素、补液、营养支持等方式，但疗效并不十分显著[8-9]。随着临床研究的不断深入，中药在AP的治疗中逐渐得到广泛应用[10]。本研究中，患者入院时易于获取的BISAP和CTSI评分[11-12]比较，差异无统计学意义(P>0.05), 说明2组病情基本相似。治疗后结果显示，柴芍承气汤组的腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、平均住院时间均短于对照组(西药治疗组)，差异有统计学意义(P<0.05)。

AP在中医属于“腹痛、脾脏痛、厥心痛”的范畴，其病因病机为酒食不节、虫石积滞、感受外邪等导致湿、热、瘀、毒蕴结，脾运失司，肝失疏泄，出现阳明腑实证，其治法当遵从“腑以通为用”之治疗大法，代表方剂为《伤寒论》所载“大承气汤”，主治阳明腑实证、热结旁流证、里热实证等。由于AP常伴有往来寒热、胸胁苦满、呕吐不止、郁郁而烦等少阳症候，“大承气汤”须兼顾阳明与少阳，因此化裁为柴芍承气汤[13], 方中的大黄有良好的清热解毒功能，能显著降低炎性因子分泌水平，促进肠蠕动，增强胃肠动力，现代研究[14-15]认为其作用机制主要是借助于钙拮抗作用，改善肠麻痹、肠胀气和肠梗阻等症状，通过促进胃动素分泌，提升胃肠蠕动力，加快肠道有毒物质排泄，有效降低了毒素血症的影响，另大黄中含有番泻皂苷甲，可促进肠蠕动，加快肠道中的肠源性有毒物质排出体外; 大黄素和大黄鞣酸有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌及真菌等均有抑菌作用，可有效防止肠道细菌过度繁殖，保护胃肠黏膜屏障，阻断胃肠道菌群的移位，抑制肠道内毒素吸收[16]; 芒硝具有导泄作用，可加强肠胃蠕动，促进肠道功能恢复; 芍药、柴胡、甘草等也具有促进肠蠕动，加快肠道排空作用，诸药都有保护肠道黏膜屏障，防止细菌移位功能[17-20]。

由于哺乳动物的机体组织不产生D-乳酸，当肠道黏膜屏障受到破坏，才可能在外周血中检测出肠道细菌产生的D-乳酸的存在，故D-乳酸是测量肠黏膜机械屏障功能损害程度的敏感指标; 二胺氧化酶是小肠黏膜上层绒毛中有高度活性的细胞内酶，与血浆内毒素水平都反映肠道机械屏障的损伤程度; 白细胞、血淀粉酶、CRP均为炎症指标，其高低与机体的胰腺、肠道炎症反应程度相关。本研究结果显示，治疗后2组患者上述各项指标水平均有所下降，且柴芍承气汤组患者血清的D-乳酸、二胺氧化酶、内毒素、白细胞、CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 推测柴芍承气汤在疾病早期能阻断AP的炎性反应，避免并发症发生，另一方面有助于肠黏膜上皮细胞修复，维持肠黏膜屏障结构与功能的完整性，减少肠道细菌和内毒素移位，降低肠源性感染的发生率。

综上所述，对AP患者早期应用中药柴芍承气汤联合西药治疗，可显著减轻AP临床症状，抑制炎症，促进肠黏膜屏障功能恢复，提升治疗总有效率。