“反思性实践”在高职护理技能综合实训课程中的应用

田京京，陈晓霞，张立力

(肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526020)

为贯彻落实国家、省中长期教育改革和发展规划精神，构建与现代医学相适应、体现终身教育理念、中高职教育协调发展的广东特色现代职业教育体系，2016年我校对口三所中职学校(肇庆医专中职部、潮州卫校和揭阳卫校)自主招生近170多人。因来自于不同院校，护生的专业水平、能力、素质等方面相差甚远，且以往的护理技能教学与普专生无异，授课教师反映“学生学习积极性较差”，而学生则反馈“教学针对性不强、学习兴趣不大、教学效果不甚理想”等等。故此，授课团队需重新思考、探索适宜的实训教学方法，于2017年3月运用“反思性实践”法(源自于加拿大)进行护理实训教改，现报告如下。

一、研究对象与方法

1.研究对象。随机选取2016级高职(三二分段班)护生114名作为研究对象，均为女性，平均年龄(19.67 ± 0.83)岁；均为护理中职毕业生，学制为2年；其中57名护生纳入对照组，57名护生为实验组。纳入研究的护生一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.方法。(1)对照组。采用常规法[1]，分为16组。①平时： 护理教师示范操作项目、讲解注意事项等不超过15min；护生结合临床案例、操作流程和评分标准进行课堂、课后练习，教师不定期抽查操作。②期末： 技能考核采取小组制抽签，临考前20min随机抽1个项目；每组进行两轮抽签，为公平起见，两轮抽签中老师需注意项目的

难易搭配；教师设置临床案例，依据评分标准考核。(2)实验组。采用“反思性实践”法，分为16组，主要围绕无菌技术、导尿术、生命体征、静脉输液等四个项目。①反思前： 第一次课： 教师示教、讲解注意事项等不超出15min；护生分析临床案例，按操作流程、评分标准进行课堂、课后练习。第二次课： 老师逐组考核，每组抽1名护生(四个项目轮抽)考核，同时该组成员完成考核全程的录屏，考完教师即返还评分表(内附扣分细节)。②反思后： 护生根据录屏、评分表及其他书籍、资料或网络资源等进行反思，1周内完成该项目的反思后考核，上交“反思笔记”。③期末： 技能考核方案同对照组。

3.调查工具。提升反思能力的一个重要方法是随机记录，即撰写“反思笔记”。参照文献、访谈及咨询专家等设计“反思笔记”问卷，该问卷包括回顾、阐述、分析、修正、新观点等五部分。

二、结 果

1.实验组反思前后四个项目的实训考核成绩比较如下(见表1)。

2.两组护生期末实训考核成绩的比较如下(见表2)。

表1 实验组反思前后四个项目的实训考核成绩比较

表2 两组护生期末实训考核成绩的比较

三、讨 论

三二分段班护生具有护士执业资格证书，历经了8个月以上的临床实习，积累了一定的临床实践经验，之前的实训教学方法难以激发她们的求知欲与学习热情。

1.切实提升实训教学质量。反思(reflection)，近代西方哲学中广泛使用的概念之一[2]，又译为反省、反映。作为哲学概念是借用光反射的间接性意义，指不同于直接认识的间接认识。三二分段班学生借助录频、评分标准及其他学习资料或资源等深层次自我剖析后，62.5%的护生认为“反思”很有意义。本研究资料结果也显示实验组： 反思后的考核成绩明显高于反思前，期末实训考核的成绩明显高于对照组(P<0.05)。提示此法能真正地提升高职护理的实训教学质量，进而获得社会各界的广泛认可，也给其他医学院校的实训教学提供借鉴作用。

2.积极促进学习压力内化为动力。教学中较为频繁的考试(每个项目考核2次)无形之中倍增了护生压力。现阶段研究者认为，学习压力分为积极、消极方面。积极方面指大学生在遇到学习困难时，他们会积极寻求解决途径或改变自我价值观来适应学习困难，这些都是利好的一面[3]。钱耀荣等[4-5]研究提示竞争性考核可调动护生的学习积极性。本研究75%的护生在“反思笔记”的叙述部分提及考试致学习压力增大等，认为此压力已转化为个人积极、努力、上进的动力，表1、2的结果足可证明，有效扭转了前几届护生“学习兴趣不大”的局面。

3.追踪临床护理动态，弥补带教之不足。近年医院的重大医疗事故一再将“医院感染”推到风口浪尖[6]，同时也有研究显示临床实习护生在医院感染和无菌技术操作方面意识浅薄，操作环节存在安全隐患[7]，故本研究将无菌技术、导尿术、静脉输液纳入研究。实验组几乎都在“反思笔记”的分析部分谈论到“之前中职阶段的在校技能学习差不多是机械式的模拟，院感、无菌方面意识薄弱；之后的临床实习带教老师的院感、无菌观普遍不强，与此相关的操作也并不规范”，使护生在这三个项目的考核中： 反思前、后的成绩差异显著。提醒高职的实训教学需紧跟临床，时时更新；针对临床带教的不足适时作出教学调整，如此学校与医院的教学才能有机结合、互为补充。

4.培养自我深度思考。循证护理亦称“以实证为基础的护理”，指慎重、准确而明智地将科研结论、护士的个人技能、临床经验、病人的价值愿望与实际情况相结合，制定出完整的护理方案。传统的护理工作以习惯行为、经验、同行建议、直觉等为主，这种缺乏科学依据的临床决策在护理实践中占到85%[8]，严重阻碍护理学科的向前发展。从本研究“反思笔记”的分析部分发现： 85.9%的护生已开始摸索从教材或其他专业资源寻求支持观点来科学指导自己的操作，尽管这方面做得很好的为数不多(14.1%)，但对仅是中职毕业的她们能出现这种转变，让老师深感欣慰。受“循证护理观”的熏陶，反思不再局限于“自我操作视频+教师评分表”，学会借助教材或专业资源库深层次挖掘、思考操作行为，因而有些护生(59.4%)在书写“反思笔记”的修改部分时思路清晰、方向明确，罗列出了条理分明的自我优势、劣势、提高目标及方案等。以上不仅能提高护生专业操作、自我认知、素质的作用，还能在一定程度上提升她们的循证护理实践水准。

5.以更正确的假设来指导今后的临床护理决策与行为。正因“反思性实践”理念的循循善诱，79.7%的学生已开始崭露“经深思的学习意识”、对新技能的学习渴望等。另外，护生通过回顾“操作视频+教师评分表”，能直观、形象地了解到自己对待病人的表情、态度、方式及沟通交流情况等，进一步培养她们的爱伤意识及人文关怀能力[9]，增强其综合素质能力。日后更为重要的一点是，将这一理念延伸并应用到个人未来的护理实践中，系统提升个人临床体验反思的能力。