压力对医学生临床医疗行为表现影响的初步研究

王莉英，吴 彦，蔡亦蕴，赖雁妮，向 阳，黄一沁，杨 柳

(复旦大学上海医学院OSCE项目组，上海 200032)

医学生除面临一般大学生普遍面临的学业和就业等压力以外，还需要面对纷繁复杂的临床医疗环境所带来的压力。在医疗环境中，外在压力(Extrinsic Stressor，ES)是指患者及其家属的攻击性，会导致噪音、惊恐、疼痛等。内在压力(Intrinsic Stressor，IS)是指疾病的严重程度，会导致不得不告知坏消息、重大决策、紧急任务、处理不确定因素等。医学生正处于临床能力学习和积累阶段，身心也处于进一步成熟期，更容易受到临床压力的干扰。在此种心理状态下，其临床医疗行为表现往往会受到情绪的影响，从而严重影响医疗安全。

压力影响包括正性作用和负性作用两方面。正性作用是指其可以激发医学生的内在潜力，促使记忆和推理等能力得到选择性的增强；负性作用则会使其感到痛苦，从而导致认知困难和推理障碍。本研究的目的是比较外在压力和内在压力对于医学生包括采集病史、进行体格检查、临床推理能力在内的临床医疗行为表现的影响。采用标准化病人模拟真实临床环境的方法，采用量表对医学生进行临床医疗行为表现评估和主观压力进行测定。

一、研究方法

(一)研究对象。

本研究于2017年3月18日进行。以实习轮转内科和外科结束后的11级临床八年制学生60人为研究对象。

(二)研究地点。

复旦大学附属中山医院临床技能中心。

(三)研究方法。

1.压力分类 。(1)IS： 糖尿病引起的酮症酸中毒(高临床严重度)。患者病情临床严重程度非常明显，可以被学生立即识别(主诉三多一少症状明显加重，呼吸深快)。病情进行性加重，逐渐出现意识障碍，被称为“高临床严重度”，即具有IS。(2)无IS： 尿路感染(低临床严重度)。年轻女性主诉尿频、尿急、尿痛，没有严重的潜在病理变化，此定义为低临床严重度，即无IS。(3)ES： 激进患者，患者对医学生表现出不信任，有中度攻击行为，如拒绝回答、缺乏耐心、负面情绪。(4)无ES： 可爱患者，患者对医学生表现信任，问诊和查体都非常配合。

2.模拟场景。在客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)中，由SP扮演4个模拟场景。模拟场景1： IS+ES；模拟场景2： IS+无ES；模拟场景3： 无IS+ES；模拟场景4： 无IS+无ES。

3.分组。学生被随机分为四组： 第一组学生先进入模拟场景1，然后再进入相反特征的模拟场景4。第二组学生先进入模拟场景2，然后再进入相反特征的模拟场景3。第三组学生先进入模拟场景3，然后再进入相反特征的模拟场景2。第四组学生先进入模拟场景4，然后再进入相反特征的模拟场景1。每个场景10分钟，两个场景间隔2分钟。在上述场景中，医学生对SP进行问诊(7分钟)，并口头作答诊断、诊断依据和鉴别诊断(3分钟)。

4.临床医疗行为表现评估和主观压力测定。临床医疗行为表现评估包括临床能力、医患沟通、诊断正确性、诊断依据和鉴别诊断5个方面，其中医患沟通分由SP评估： (1)临床能力分： 每个场景结束以后，打分医生根据学生病史采集的表现在打分表上进行打分。每个条目给1分(已实施)、0.5分(部分实施)、0.25分(不明确)、0分(未实施)，换算成百分制；(2)医患沟通分： 学生的交流技巧由SP从4个方面对其进行评估： 同情心、表达连贯性、语言沟通以及非语言的肢体沟通。此4个条目平均分作为此项沟通的分数，换算成百分制。(3)诊断满分1分；诊断依据和鉴别诊断满分各5分，学生口头作答后由打分医生进行评分。

对医学生主观压力应答进行3次测定： (1)进入第一个场景前5分钟(基线)；(2)第一个场景结束后即刻(time2，T2)；(3)第二个场景结束后即刻(time3，T3)。

采用以下三种方法对医学生主观压力进行测定： (1)认知测定(CA)的三个分数在考试前、后计算每个学生主要鉴定指标(感知需求)与次要鉴定指标(感知来源)的比例。主要鉴定指标通过以下提问来进行评估： “你觉得接下来的任务会很有挑战性。” 非常同意得1分，比较同意得2分，没有意见得3分，不太同意得4分，很不同意得5分。次要鉴定指标通过以下提问来进行评估： “你将积极应对此项任务吗？” 非常同意得5分，比较同意得4分，没有意见得3分，不太同意得2分，很不同意得1分。答案采用seven-point Likert type量表记录。威胁鉴定定义为需求与来源的比例大于1。(2)视觉类比量表(VAS)： 此量表要求将压力定量，0(无压力)-10(重度压力)，让学生选择填写0-10中的一个数字(见表1)。(3)state-trait 焦虑问卷(STAI)，在一个指定时刻测定焦虑。包括20个条目，每个条目1-4分，总分20-80分。共有20个标目，分别是： ①我感到心情平静；②我感到安全；③我是紧张的；④我感到紧张束缚；⑤我感到安逸；⑥我感到烦乱；⑦我现在在烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸；⑧我感到满意；⑨我感到害怕；⑩我感到舒适；我有自信心；我感到神经过敏；我极度紧张不安；我优柔寡断；我是轻松的；我感到心满意足；我是烦恼的；我感到慌乱；我感到镇定；我感到愉快。完全没有得1分，有些得2分，中等程度得3分，非常明显得4分。其中条目①、②、⑤、⑧、⑩、、、、和反向计分，即完全没有得4分，有些得3分，中等程度得2分，非常明显得1分。

表1 视觉类比量表

二、研究结果

第一组(场景4结束后)临床能力、医患沟通分数显著高于其他三组，而诊断正确性显著低于其他三组(P<0.05)。其余均无显著性差异(见表2)。

表2 研究结果

三、讨 论

本研究结果显示，在内外双重压力下，医学生的临床能力和医患沟通分数得到提高，而诊断错误率增加。对于诊断依据、鉴别诊断的影响不明显。各组学生感受到的压力指数无显著性差异。但样本量较小，测试病例有所局限，心理压力又受到多种因素的干扰，因此结果还有待进一步大样本量研究的验证。

目前大部分关注于压力作用的研究，主要是集中在实验室环境中压力对于注意力、记忆力和决策力等认知功能的影响[1-3]。实验室研究显示，在压力情况下当人的激素水平升高时，其回忆能力以及储存和处理目前使用的信息(工作记忆)受损。更广泛的压力研究文献提示，良性应激反应较无压力或者痛苦的压力对于临床医疗行为表现更有益处[4-5]。在少量对于医护人员的研究中，压力对临床医疗行为表现具有正性作用和负性作用均有报告，通常也具有对于急性情况具有主观和生理反应的作用[1,6]。一些数据提示，压力应答会导致诊断错误[7]，本研究结果也与此一致。

过去国内对于医学生心理压力的研究，大多集中于对其所产生的心理问题等方面的负性作用的研究，而缺乏对其产生的正性作用并加以积极利用的研究。本研究结果显示，如果压力在可控范围内，其还会产生一定的正性作用。如果可以积极利用并加以诱导，而其产生的负性作用可以及时予以干预，最大程度地降低压力所带来的负面影响，使医学生在其职业生涯的起步阶段即具备良好的心理承受能力以及面对压力的积极心态。