经伤椎双侧固定和跨伤椎固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效对比

李裕汉 黄超宇 彭海付

广东省化州市人民医院，广东化州 525100

脊柱外科的常见外伤类型之一为胸腰段脊柱骨折，在此节段上，脊柱由运动度较小的胸段向运动幅度较大的腰段移行，极易发生集中应力，出现骨折[1]。脊柱胸腰段头端为密闭空腔，主要由十个胸骨、肋骨、椎体构成，活动度较差，尾端的活动度较佳，但其腰椎椎体数量较少。胸腰段脊柱骨折常常因巨大暴力导致，如交通意外，因暴力损伤较大，骨折的稳定性较差，多伴有其他多个脏器损伤。近年来随着脊柱骨折的策略和医疗器械的不断改进，本病的治疗原则是在骨折稳定的基础上促进恢复及保护脊髓神经功能，避免发生脊柱畸形，对临床脊柱的功能预后最大程度的完善。探讨胸腰段脊柱骨折予以不同的手术方式对脊柱功能和脊髓神经功能的影响，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床选择2015年9月～2018年1月在本院脊柱外科就诊的胸腰段脊柱骨折患者96例，全部研究对象均为单节段椎体骨折，其中男66例，女30例，年龄46～62岁，平均年龄（50.3±1.4）岁；脊髓神经Frankel功能分级：20例A级，24例为B级，16例为C级，20例为D级，16例为E级；骨折Deins分型：骨折脱位型20例，Chance骨折24例，爆裂型骨折30例，压缩性骨折22例。病变部位：L240例， L118例，T1238例。按治疗方式的不同分组，观察组（n=48）、对照组（n=48），观察组男 33 例，女15例，年龄46～62岁，平均年龄（50.4±1.5）岁；脊髓神经Frankel功能分级：10例A级，12例为B级，16例为C级，10例为D级，8例为E级；骨折Deins分型：骨折脱位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，压缩性骨折11例。病变部位：L220例， L19例，T1219例。对照组男33例，女15例，年龄46～62岁，平均年龄（50.3±1.6）岁；脊髓神经Frankel功能分级：10例A级，12例为B级，16例为C级，10例为D级，8例为E级；骨折Deins分型：骨折脱位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，压缩性骨折11例。病变部位：L220例，L19例，T1219例。纳入标准：符合世界卫生组织制定的胸腰段脊柱骨折的诊断标准；经影像学检查确诊；均为高处坠落或交通意外引发；排除病理性骨折，患者均自愿参加本研究，签署知情同意书；患者骨骼结构完整，临床资料完整。两组患者的病变部位、骨折Deins分型、脊髓神经Frankel功能分级、平均年龄、性别等临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部研究对象均取俯卧位，进行全麻，气管插管，在髂前上棘、胸骨柄上垫棉垫，后正中入路，伤椎为中心，对其结构逐层显露。对照组：将椎弓根螺钉4枚置入上下临近的伤椎椎体，予以长度适宜的连接棒预弯，完成置入后纵行撑开，将螺帽拧紧。观察组：在对照组的基础上，将一枚椎弓根螺钉置入双侧伤椎，避免过度挤压伤椎椎体骨折块，选择比其他四枚螺钉短5 ～ 10mm的螺钉，连接棒完成安装后拧紧伤椎螺帽，以此处为支点撑开两侧，将全部螺帽拧紧。撑开后仍然出现骨块椎管内占位者予以椎板开窗，占位骨块予以复位棒向椎体推入。手术后休息卧床，予以胃肠黏膜保护、抗感染预防等治疗，治疗前伴有神经临床特征者治疗后予以激素缓解神经水肿，引流管拔除指征：24小时切口引流量＜50mL，术后30d保护腰部进行功能适度锻炼，术后半个月拆线。

1.3 临床指标评估标准

疼痛视觉模拟评分（VAS）标准[2]：0分：无痛；1～3分：轻微疼痛可耐受；4～6分：患者疼痛影响睡眠，尚能耐受，应予以临床处置；7～10分：患者有渐强烈疼痛，疼痛难忍或剧烈。JOA评分标准[3]：主观症状为9分，包括腿麻刺痛、步态，临床体征6分，日常活动受限程度为14分，总分为0～29分，分数越高说明功能恢复越佳。比较两组手术前后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）；比较两组术后6个月矫正丢失度、术后6个月Cobb角、术后即刻矫正度、术后即刻Cobb角、术前Cobb角等临床指标。

1.4 统计学处理

全部数据进行SPSS21.0软件系统分析所有数据，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）比较

两组手术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）均有改善，但观察组手术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）显著优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

2.2 两组术后丢失度、矫正度、手术前后Cobb角的评估比较

观察组术后6个月矫正丢失度、术后6个月Cobb角、术后即刻矫正度、术后即刻Cobb角等临床指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前Cobb角比较无显著差异（P ＞ 0.05），见表 2。

表1 两组手术前后VAS、JOA评分的评估比较（±s，分）

表1 两组手术前后VAS、JOA评分的评估比较（±s，分）

组别 VAS评分JOA评分手术前 术后即刻 t P 手术前 术后即刻 t P观察组（n=48） 7.2±1.2 2.6±0.4 25.195 0.000 19.3±1.2 24.5±2.1 14.895 0.000对照组（n=48） 7.1±1.1 3.9±1.0 14.913 0.000 19.4±1.1 20.8±1.6 4.995 0.000 t 0.426 8.362 0.426 9.710 P 0.671 0.001 0.671 0.001

表2 两组术后丢失度、矫正度、手术前后Cobb角的评估比较（±s，°）

表2 两组术后丢失度、矫正度、手术前后Cobb角的评估比较（±s，°）

组别 术后6个月矫正丢失度 术后6个月Cobb角 术后即刻矫正度 术后即刻Cobb角 术前Cobb角观察组（n=48） 1.2±0.3 2.8±1.5 14.3±7.9 6.0±1.4 15.2±3.3对照组（n=48） 1.8±1.1 9.3±5.4 8.3±4.6 7.9±5.6 15.3±3.2 t 3.646 8.035 4.547 2.280 0.151 P 0.001 0.001 0.001 0.024 0.881

3 讨论

脊柱胸腰段骨折的中间移行段（第10胸椎至第二腰椎）为连接部位，承受脊柱由上向下的传递应力，在外界暴力的方式下极易发生结构破坏[4]。脊椎椎管的脊髓结构在第一至第二腰椎水平即终止，在椎管内的神经根结构较多，在此处的脊柱骨折临床特征可出现各种功能损伤，而高于第一腰椎水平的脊柱骨折可发生脊髓截瘫情况[5]。对于怀疑脊髓损伤患者进行早期评估时需检查患者有无肌力减弱、肢端感觉麻木、腰背部疼痛等临床特征，予以ASIA评估体系评估患者的伤椎基本情况，可与脊柱后期损伤是否出现进展密切相关[6]。如患者的检查结果或神经功能评估结果无法明确损伤的部位、节段，可予以核磁共振检查，检查患者的球海绵体反射评估圆椎损伤或脊髓休克情况[7]。目前，对于胸腰段脊柱骨折予以不同手术方式对患者临床效果的观察已成为热点医学研究内容[8]。

本研究探析胸腰段脊柱骨折予以不同手术方式对患者临床效果和预后的观察，结果显示：两组手术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）均有改善，但观察组手术后的疼痛视觉模拟评分（VAS）和人体功能性障碍评分（JOA）显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后6个月矫正丢失度、术后6个月Cobb角、术后即刻矫正度、术后即刻Cobb角等临床指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前Cobb角比较无显著差异（P＞0.05），与丁骁鹏等[9]的研究结果大体一致，跨伤椎固定复位伤椎是应用临近的椎弓根、椎体螺钉撑开传递椎间盘、小关节、韧带的传递左右起到间接复位的功能，因小关节、椎间盘的韧带、关节囊是弹性组织，在传递应力的过程中拉伸以上组织，对复位伤椎的力量大大减低[10]。另外，对于椎管内占位骨块的过度复位对后纵韧带的完整度依赖性较大，后纵韧带在撑开过程中紧张性较高，对占位骨块向前压迫，起到复位作用，但其复位程度具有一定的局限性[11]，经伤椎固定可撑开单间隙，选择与伤椎上下相邻椎体间撑开，防止正常椎间隙的增宽，按照伤椎上下终板的病变部位，符合“后柱缩短，前柱延长”的复位机理，促使伤椎椎体高度和脊柱的正常生理曲度恢复，配合撑开双侧椎弓根螺钉，和撑开两间隙，撑开单椎间的间距短[12]，拉伸纤维环和韧带距离较短，牵张轴向力量可较佳回纳椎管骨块，置入伤椎椎弓根螺钉可最大限度复位椎体中的松质骨压缩部位，避免后凸畸形、椎间隙变窄导致的高危性[13]。经伤椎单侧固定手术方式的适应症为脊柱载荷分评分低于7分者，一侧或双侧伤椎椎弓根完整[14]；对于脊柱载荷分高于7分者，经伤椎单侧固定是在旋转、侧弯、屈伸时差异显著，需与前路手术联合治疗。经伤椎双侧固定对于术后维持脊柱稳定性效果更好，但因伤椎椎弓根螺钉的植入，会影响粉碎性骨折的复位，所以伤椎置钉必须选择短10 ～ 15mm的螺钉。跨伤椎固定复位因为没有伤椎置钉的阻挡所以复位效果更佳，但对于维持术后脊柱稳定性却有所下降[15]。经伤椎植入短钉即比正常植入螺钉短10 ～ 15mm的情况下既能较佳复位伤椎又能较佳维持术后脊柱的稳定性。综上所述，胸腰段脊柱骨折予以经伤椎双侧固定治疗，术后对于脊柱矫正度的维持更佳，固定稳定性更佳，跨伤椎固定复位效果更佳，稳定性稍有下降。