慢性心力衰竭病人血清Hcy水平的变化及其临床意义

慢性心力衰竭(CHF)是由于多种因素导致心脏收缩与舒张功能异常，心脏排血量不能满足机体组织代谢需求的临床病理综合征。目前，CHF患病率呈逐渐增加的趋势，猝死率是正常人群的5倍[1]。同时，CHF缺乏典型的临床症状，因而如何早期准确评定CHF病人的病情程度已经成为医学领域致力研究的主要问题[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是蛋氨酸转化为半胱氨酸期间形成的含硫基的氨基酸。相关文献显示，CHF病人血清Hcy水平明显升高，并推测可作为导致心脑血管事件的危险因素[3]。另有文献显示，Hcy通过诱导血管内皮细胞基因表达，最终引起细胞凋亡，从而影响血管收缩功能，导致CHF病情加重[4]。本研究探讨血清Hcy水平在CHF病人中的变化及其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年1月在本院心内科住院与门诊治疗的CHF病人142例作为研究组，合并2型糖尿病81例，高血压85例；心功能Ⅱ级44例，Ⅲ级58例，Ⅳ级40例；基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病50例，风湿性心脏病10例，扩张型心肌病18例，肺源性心脏病25例，高血压性心脏病39例。选取同期健康体检者142名作为对照组。两组性别、年龄、受教育程度、婚姻状况与医疗付费方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究对象选择标准

1.2.1 纳入标准 研究组病人符合欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》关于CHF的诊断标准[5]，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级[6]；对照组病人经健康体检证实无器质性心脏病；全部研究对象自愿参加本研究试验并签署知情同意书与伦理志愿书。

1.2.2 排除标准[7]具有血栓栓塞史、心脏瓣膜置换手术及其他大型手术史；近期服用维生素B、叶酸及其他导致Hcy水平异常的药物；合并严重糖尿病、严重高血压、严重瓣膜病变、营养不良、恶性肿瘤、恶性贫血、严重贫血、白血病、甲状腺疾病、痛风、自身免疫性疾病、水电解质紊乱、严重肝肾功能异常、感染性疾病与精神性疾病等病人。

1.2.3 诊断标准 ①CHF：具有疲劳、踝部水肿与呼吸困难等临床症状，具有心尖波动移位、肺部啰音与颈静脉压升高等临床体征，左心室收缩末期容积(left ventricle end systolic volume，LVESV)与左心室增大，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低，收缩性心力衰竭LVEF<40%，舒张期心力衰竭LVEF40%～50%。②NYHA心功能分级：不影响日常体力活动，日常体力活动不会导致心绞痛、气喘、心悸与疲劳等临床症状为Ⅰ级；日常体力活动轻度受限，静息时无不适，日常体力活动可导致呼吸困难、心悸与乏力为Ⅱ级；日常体力活动明显受限，低于日常体力活动量则可导致不适症状为Ⅲ级；不可进行任何日常体力活动，静息时具有临床症状，日常体力活动后加重为Ⅳ级。

1.3 检测指标及方法

1.3.1 血清Hcy水平检测 全部研究对象采用日本日立 7600 全自动生化分析仪，使用酶循环法检测血清Hcy水平。①样本采集：空腹(禁食8～12 h)采集静脉血样本，采用乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝剂处理，采集样本0.5 h内采用XZ-P6离心机离心操作5 min，采集血清样本，确保血清样本无黄疸、溶血与脂血，分离后血清样本冷冻保存，待测。②检测原理：由于Hcy在同型半胱氨酸转甲基酶(homocysteine methyltransferase，HMT)的作用下转化为腺苷Hcy，在腺苷Hcy水解酶(S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase，SAHH)催化作用下与共价底物发生反应，形成腺苷，后者在腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)的作用下水解形成氨与黄嘌呤，氨在谷氨酸脱氢酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)作用下使烟酰胺腺嘌呤二核苷酸辅酶(nicotinamide-adenine dinucleotide hydrogenase，NADH)转化为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide-adenine dinucleotide，NAD)，血清Hcy水平与NADH转化速率成正比，在波长340 nm处的吸光度值的降低速率与血清样本Hcy水平成正比。③检测步

骤：取血清样本13 μL，加入Tris 缓冲液240 mL，于37 ℃状态下孵育5 min，加入混合试剂[Tris 缓冲液+HMT+SAHH+ADA+GLDH]60 μL，2.5 min、5 min后于波长340 nm处分别记录吸光度，绘制标准液浓度-吸光度工作曲线，计算血清Hcy水平，严格按照试剂盒(上海科华生物工程股份公司)说明书操作。

1.3.2 心功能检测 采用ACUSONAntares彩色多普勒超声诊断仪(西门子公司)，探头频率2.5 MHz，测定心功能指标，如左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)与LVEF。

1.4 质量监控 由经严格培训的心内科主治医师填写一般资料，由非参与本研究试验的资深医师录入与核对相关数据，避免研究试验参与者个人因素对研究结果产生的偏倚，提高研究客观性。

2 结 果

2.1 研究组与对照组Hcy、心功能指标比较 研究组血清Hcy水平明显高于对照组，LVEDD明显大于对照组，LVEF明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 两组Hcy与心功能指标比较(±s)

2.2 不同心功能分级CHF病人Hcy、LVEDD、LVEF比较 NYHA心功能Ⅳ级病人血清Hcy水平明显高于Ⅱ级、Ⅲ级病人，LVEDD明显大于Ⅱ级、Ⅲ级病人，LVEF明显低于Ⅱ级、Ⅲ级病人，差异均有统计学意义(P<0.001)；NYHA心功能Ⅲ级病人血清Hcy水平明显高于Ⅱ级病人，LVEDD明显大于Ⅱ级病人，LVEF明显低于Ⅱ级病人，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 不同心功能分级CHF病人Hcy、LVEDD、LVEF比较(±s)

与Ⅳ级比较，1)P<0.001；与Ⅲ级比较，2)P<0.001

2.3 不同预后CHF病人Hcy与心功能指标比较 全部病人采用电话、门诊、家庭等随访方式持续随访6个月以上，成功随访率100.00%，心源性死亡率为28.17%(40/142)。存活组血清Hcy水平明显低于死亡组，LVEDD明显小于死亡组，LVEF明显高于死亡组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表4。

表4 不同预后CHF病人Hcy与心功能指标比较(±s)

2.4 血清Hcy水平与心功能指标的关系 经Pearson相关性分析显示，血清Hcy水平与LVEDD呈正相关(r=0.514，P<0.001)，与LVEF呈负相关(r=-0.601，P<0.001)。

3 讨 论

CHF是由于血流动力学负荷加重、炎症、心肌病、心肌梗死等心肌损伤因素引起的心脏重构与心肌功能异常而最终导致的复杂临床综合征，是大部分心脏血管疾病的终末期阶段[8]。本病由于心室射血功能与心室充盈功能障碍导致心室泵血功能降低，从而出现体液潴留、疲倦与呼吸困难等临床症状，目前，由于高血压、社会老龄化等因素而导致CHF患病率逐年增加，且由于患病率、致残率与死亡率均较高，从而严重影响病人预后状况与生活质量[9]。CHF的临床确诊主要依赖于临床症状、医学影像学检查方法(超声心动图、核素显像、X线检查)与病人对治疗反应进行综合诊断[10]。但由于上述诊断方式缺乏特异性，需由资深医师进行操作。目前，相关文献显示，CHF病人Hcy水平明显增高，可能参与疾病发生发展的过程[11]。

血清Hcy在健康体检者机体中的水平极低，血清Hcy的正常参考范围为5～15 μmol/L，当高于正常参考范围时则可诊断为高Hcy血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)[12]。相关文献显示，HHcy可作为心脑血管疾病的独立危险因素[13]。Hcy通过激发机体氧化应激反应，并在自身氧化期间形成氧自由基，诱导形成多种介质，最终导致心肌组织受损，出现心脏重构，且通过促进炎症反应参与CHF发生发展过程[14]。目前，Hcy已经成为国内外心脑血管疾病研究领域的关注热点。国内外相关文献显示，血清Hcy水平在CHF病人中明显增高，提示血清Hcy可能参与CHF发生发展的过程[15]。另有相关文献显示，血清Hcy水平增高是CHF病人出现心脑血管事件的危险因素[16]。

本研究结果显示，CHF病人血清Hcy水平明显高于健康体检者，LVEDD明显大于健康体检者，LVEF明显低于健康体检者，差异均有统计学意义(P<0.001)。随NYHA心功能分级增加，血清Hcy水平明显增高，LVEDD明显增大，LVEF明显降低，差异均有统计学意义(P<0.001)。随访期间，存活病人血清Hcy水平明显低于死亡病人，LVEDD明显小于死亡病人，LVEF明显高于死亡病人，差异均有统计学意义(P<0.001)。经Pearson相关性分析显示，血清Hcy水平与LVEDD呈正相关(P<0.001)，血清Hcy水平与LVEF呈负相关(P<0.001)。揭示了Hcy与慢性心力衰竭的发生发展具有紧密的关系。Hcy促进CHF病人发生发展的作用机制：①HHcy通过损伤血管内皮，刺激血小板黏附血管内膜，从而使机体处于高凝状态，出现血管炎症反应。相关文献显示，Hcy与室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张末期内径与心脏指数呈正相关[17]。另有研究显示，Hcy通过自氧化过程形成过氧化物，导致核转录因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)异常增高，而NF-κB异常激活是机体炎症反应的生物学基础[18]。因此，血清Hcy水平是CHF病人发生发展的独立预测因子，且与心功能状况具有紧密的关系。②Hcy促进血栓调节因子与假性血友病因子的表达，导致血小板功能受损，促进血小板聚集与黏附，降低纤溶酶水平，从而促进血栓形成，促进炎症反应的形成与发展，增加预后不良的发生风险。③Hcy水平随着CHF的病情改善而明显降低，且与CHF病人的预后状况具有紧密的关系，是CHF病人死亡的独立预测因子。不同心功能分级CHF病人随着心功能分级的增加，Hcy水平逐渐增高。因此，Hcy水平与CHF病人心功能分级具有紧密的关系。④HHcy已经证实为心脑血管疾病发生发展的独立危险因素。大量文献证实，HHcy是动脉粥样硬化的危险因素，推测可能成为慢性心力衰竭病人的危险因素[19]。结合本研究结果，血清Hcy与CHF病人病情程度与预后状况具有紧密的关系。Hcy通过诱导心脏BNP表达与心脏重塑，可反映CHF病人心功能状况。因此，血清Hcy在CHF病人中的水平显著增加，且增加幅度与心功能及其预后状况具有紧密的关系，可作为心功能与预后状况的主要评定指标之一。

综上所述，血清Hcy水平在CHF病人中的水平明显升高，且与心功能与预后状况具有紧密的关系，可作为病情程度与预后评定的生物学指标。但本研究尚存在一定的局限性：①血清Hcy水平在指导临床治疗方案制定中的意义尚需进一步探讨；②HHcy导致心功能欠佳的病理机制尚需进一步研究。