胸痛中心成立前后急诊PCI治疗STEMI病人D2B时间延误分析

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随着我国社会经济的发展，人们生活方式发生了很大改变，急性心肌梗死发病率不断提高，并呈现出年轻化的趋势[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常系冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板和凝血过程激活，引起冠状动脉血栓性完全阻塞所致。而发病后早期实施直接经皮冠状动脉介入术(PCI)或溶栓治疗开通梗死相关血管是决定STEMI病人预后的最主要因素，其中急诊直接PCI的疗效显著优于溶栓治疗。研究表明，急诊直接PCI病人到达医院大门-球囊扩张(D2B)时间<90 min 能为STEMI病人带来最大获益[2-4]。胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症病人提供的快速诊疗通道。最初的目的就是及时有效地处理急性心肌梗死和猝死病人。我院胸痛中心自2016年2月正式运行以来，STEMI病人救治的各项指标都有明显改善，但仍有一部分行急诊PCI的病人D2B时间超过90 min，本研究就我院胸痛中心成立前后STEMI病人D2B时间延误进行分析比较，以期进一步完善我院胸痛中心救治流程，进一步提高我中心STEMI救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月—2016年12月在昆山市第一人民医院行急诊PCI手术的STEMI病人147例，其中D2B时间>90 min 74例，所有病人均符合STEMI诊断标准[5]，发病12 h内。按照病人就诊时间将2015年4月—2016年2月收治的病人作为胸痛中心成立前组，2016年3月—2016年12月收治的病人作为胸痛中心成立后组。将74例D2B时间>90 min的病例按照时间分组，其中2015年4月—2016年2月收治的病人作为胸痛中心成立前延迟组(44例)，2016年3月—2016年12月收治的病人作为胸痛中心成立后延迟组(30例)。

1.2 方法 对胸痛中心成立前后两组D2B≤90 min达标比例进行比较。对D2B时间内各主要时间节点进行划分，并设定目标值(见表1)，对胸痛中心成立前后延迟组的病例参照各主要时间节点目标值进行延误分析。

表1 D2B各主要时间节点目标值 min

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸痛中心建立前后D2B达标比例比较 胸痛中心成立前组共行急诊PCI治疗的STEMI病人73例，其中D2B<90 min 29例，占39.7%；胸痛中心成立后组共行急诊PCI治疗的STEMI病人74例，其中D2B<90 min 44例，占59.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 参照各主要时间节点目标值及各主要原因进行延误分析 胸痛中心成立后延迟组心内科医生接触病人时间延误比例较胸痛中心成立前延迟组有明显降低方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而在首份心电图完成时间延误、开始手术知情时间延误、知情同意沟通时间延误、启动导管室时间延误、导管室激活时间延误比例方面，两组比较差异无统计学意义。

胸痛中心成立后延迟组导管室激活时间延误比例较成立前延迟组有增加趋势，分析原因胸痛中心成立后延迟组导管室占台比例有增加趋势，但差异无统计学意义。详见表2、表3。

表2 胸痛中心成立前后D2B延迟各时间节点延误比例比较 例

表3 胸痛中心成立前后D2B延迟主要原因比较 例

3 讨 论

尽管我国急性心肌梗死的救治水平已经有了一定的提高，但在早期救治水平上与欧美发达国家差距仍较大。由国家心血管病中心阜外医院在国内组织实施的“冠心病医疗效果和临床转好研究(China PEACE)”揭示2001年—2011年我国STEMI院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在[6]。1981年美国的St.Agnnes 医院成立了世界上第一个胸痛中心，最初的目的就是及时有效地处理急性心肌梗死和猝死病人。2010年我国发表了《胸痛中心建设中国专家共识》[7]，为推动我国胸痛中心的建设提供了第一份指导性文件，2011年召开了首届中国胸痛中心高峰论坛[8]，随着医学的发展，胸痛中心的内涵也在不断拓展，现主要包括以下内容： ①院前教育，开展院前教育，帮助群众了解心肌梗死的前驱症状，呼吁有胸痛时及时到医院就诊，尽量缩短症状发作后就诊的延迟。②强化诊断治疗措施，根据病人的病史、系列床旁心电图、运动心电图试验、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T/I和C反应蛋白水平，采用标准化的诊断程序，对胸痛病人进行快速、准确地评估，并根据不同危险分层采用不同方案。③机构的设置，由于不同医院的急诊室不同，胸痛中心的设计也应因地制宜。④人员的组成，胸痛中心设在急诊室内，与急诊科共存，主要由对缺血性胸痛具有高度警惕和趋向性的心内科和 (或)急诊科专业医师及经过特别培训的护士组成。

D2B时间是决定STEMI病人接受再灌注治疗疗效的重要因素，D2B与院内病死率明显相关[9]。D2B时间是衡量一个胸痛中心水平的关键指标之一。D2B时间包括了急诊科、心内科、导管室等各个主要时间管理节点。我院为县级三级综合医院，通过胸痛中心的建设，初步建成了院前、院内区域协同救治网络体系，从胸痛中心成立前后STEMI病人D2B时间达标比例对比可以看出，我院胸痛中心建设效果显著，D2B时间达标比例明显升高。

分析比较胸痛中心成立前后D2B时间各主要时间节点延误情况，发现胸痛中心成立后心内科医生接触病人时间较成立前明显提前，这与胸痛中心建设过程中加强急诊科相关人员培训，规范了相关流程，提高了早期识别STEMI病人的能力，急诊科处理时间明显缩短有关。另外胸痛中心建立了以微信群为基础的院前网络体系，使病人临床信息在病人未到达我院之前就已经提交给心内科专科医生，大大提前了心内科专科医生接触病人临床信息的时间，并为提前启动后续流程打下了基础。

另外通过分析比较发现，我院胸痛中心在成立后导管室激活时间延迟比例较成立前有增高趋势，虽差异无统计学意义，但值得重视。具体分析胸痛中心成立后导管室激活时间延长病例，原因均为导管室占台。冠心病发病率呈逐年增长趋势，同时通过胸痛中心的建设，病人对疾病的认识程度不断提高。我院择期心血管介入手术量不断提高，在我院目前导管室及介入人员配置相对不足的情况下，导管室占台情况的增加在预料之中。在短时间内导管室数量及导管室人员无法增加的情况下，需要进一步优化导管室占台流程，如预计占台时间过长的病人可先予药物溶栓治疗或就近联系其他中心。

通过两组数据分析，目前病人及家属因素仍是影响我中心D2B时间延误的主要的因素之一。具体分析主要有家属未能及时来院和病人及家属手术沟通困难两种情况。今后需进一步针对上述情况优化流程：如家属未能及时来院，但病人能自行签字，家属电话沟通同意急诊PCI就直接让病人签字，医院医务处备案，家属来医院后直接至导管室补签字；如病人及家属手术谈话沟通困难，努力通过多种形式在最短的时间内给病人及家属清楚交待病情及手术事宜，如采用宣教手册、宣教视频等。同时尽量安排高年资医生与病人家属沟通，以期在最短时间内取得病人及家属信任。

综上所述，缩短D2B时间是提高STEMI救治水平的关键因素，胸痛中心建设是缩短D2B时间的有效手段，能显著缩短STEIMI病人的D2B时间。目前我国胸痛中心的工作刚刚起步，我院作为全国首批通过中国胸痛中心认证委员会认证的县市级医院，一直在为提高县级区域急性心肌梗死救治水平而努力探索。从目前我院胸痛中心运行情况分析，胸痛中心成立前后D2B时间延误的影响因素有所不同，患方因素仍是影响目前我院胸痛中心D2B延误主要因素之一。随着胸痛中心建设的进一步深入，医院相关硬件及人员不足情况在县市级医院会更加明显。因此，需通过节点管理[10]，充分合理利用现有的人力及物力资源，不断优化流程，定期总结分析，使胸痛中心建设不断改进与完善。