比索洛尔联合左旋氨氯地平对高血压合并冠心病病人血压、心率及左心室重构的影响

高血压可直接引发各种心脑血管疾病，严重危害社会公共卫生安全。据调查显示，由于地方医疗水平存在明显差距，人们缺乏对高血压的防控意识，导致农村高血压病人死亡率高于城镇[1]。高血压相关危险因素包括肥胖、高盐饮食、体育锻炼缺乏等，同时在高血压发生发展中生活不规律、工作压力大、精神状态差等亦具有重要作用。目前，临床多根据高血压分级采取针对治疗，如对于轻度高血压病人，可从控制饮食、改善生活习惯、加强锻炼等方面着手，而严重者需长期应用药物控制血压[2]。降压药物的使用原则为初始采用小剂量，首选长效制剂，注重个体化治疗。临床主张24 h平稳降压，其不仅可降低心脑血管事件发生率，还可缓解临床症状，故24 h长效制剂既能够确保24 h内平稳降压，减轻靶器官损伤程度，改善病人用药依从性[3]。比索洛尔与左旋氨氯地平均为24 h平稳降压的理想药物，均具有疗效佳、副作用少等优点。本研究探讨比索洛尔联合左旋氨氯地平治疗对高血压合并冠心病病人血压、心率及左心室重构的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月—2016年4月就诊于我院的高血压合并冠心病人135例，根据随机数字表法分为3组。比索洛尔组45例，男29例，女16例；年龄57～76(66.49±4.27)岁；体重62～78(70.46±2.83)kg；高血压病程3～10(6.94±1.28)年。左旋氨氯地平组45例，男28例，女17例；年龄58～75(67.05±4.32)岁；体重63～76(69.96±2.83)kg；高血压病程3～11(7.29±1.62)年。联合组45例，男27例，女18例；年龄59～77(68.13±4.29)岁；体重60～77(69.89±2.75)kg；高血压病程4～10(7.36±1.54)年。3组病人性别、年龄、体重、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①符合《中国高血压防治指南2010》[4]诊断标准，平静状态下，收缩压(systolic pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(diastolic pressure，DBP)≥90 mmHg，且均合并冠心病(经冠状动脉造影检查显示冠状动脉狭窄程度≥50%)；②治疗依从性佳，能够严格按照医嘱用药；③知晓本研究活动内容，自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并中度或重度心瓣膜疾病、心功能衰竭、心动过缓、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、支气管哮喘等疾病；②存在肝肾功能严重损伤、心肺功能障碍及脑血管疾病；③肢体活动功能障碍；④患有精神疾病或认知功能不全，难以配合随访。

1.4 方法 3组病人均予以基础治疗，如服用血管紧张素转换酶抑制剂依那普利(山东绿因药业有限公司，国药准字H20051002)，初始剂量为5 mg/d，根据血压控制情况，可酌情增加至10 mg/d，但需在用药3周后增加剂量。利尿剂呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074)20～40 mg/d，每日2次。在基础治疗的同时，比索洛尔组加服比索洛尔(北京华素制药股份有限公司，国药准字H10970082)5 mg/d；左旋氨氯地平组加用左旋氨氯地平(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20110012)，初始剂量为2.5 mg/d，2周后调整至5 mg/d；联合组采用比索洛尔与左旋氨氯地平治疗，用法用量同比索洛尔组与左旋氨氯地平组。3组病人均持续治疗5个疗程，1个疗程为3个月。治疗期间，所有病人均在医生指导下正确用药，并保持合理饮食与适当锻炼，改善不良生活习惯。

1.5 观察指标 分别于治疗前、治疗5个疗程后，记录病人血压、心率及左心室重构等指标改善情况。

1.5.1 血压测量 检测病人SBP、DBP、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。检测方法：病人测压前30 min内禁止剧烈运动、饮咖啡、吸烟，膀胱排空后静坐休息5 min。保持坐位，脱去右侧衣袖，裸露右上臂，上臂平放于桌面上，与心脏保持同一水平，掌心向上。电子血压计袖带紧缚病人上臂，袖带下缘距离肘弯上2.5 cm，听诊器探头放置在病人肱动脉搏动处。快速充气进行测量，待桡动脉波动消失后，气囊内压力升高30 mmHg时，缓慢放气(2～6 mmHg/s)；放气期间听取柯氏音，读取血压值，连续测量3次，取平均值记录。

1.5.2 心率检测 正常参考值为60～100次/min，病人于测量人员对面静坐，听诊器听头放置在心前区，记录1 min心率，取3次平均值。

1.5.3 超声心动图仪检测 运用美国APOGEE 3500 彩色多普勒超声心动图仪检测病人左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、相对室壁厚度(relative chamber wall thickness，RWT)、左室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)，探头频率为2.5 MHz，于病人胸骨左缘第3肋间检查，获取左室标准图像，测量左室后壁厚度、舒张末期室间隔厚度、左室舒张末期内径，计算LVEF、RWT、LVMI。正常参考值：LVEF>50%，RWT≤0.42，男性LVMI≤116 g/m2，女性LVMI≤109 g/m2。

1.5.4 不良反应 记录3组病人治疗期间头痛、眩晕、肢体麻木、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 3组血压比较 治疗前，3组SBP、DBP、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组SBP、DBP、MAP均明显低于治疗前，且联合组明显低于比索洛尔组与左旋氨氯地平组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组血压比较(±s) mmHg

2.2 3组心率比较 治疗前，3组心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组心率明显低于治疗前，且联合组心率明显低于比索洛尔组与左旋氨氯地平组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 3组左心室重构比较 治疗前，3组左心室重构指标LVEF、RWT、LVWI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组LVEF均明显高于治疗前，RWT、LVWI均明显低于治疗前，其中联合组增高或降低幅度最大，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 3组不良反应比较 3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表2 3组心率比较(±s) 次/min

表3 3组左心室重构指标比较(±s)

表4 3组不良反应比较 例(%)

3 讨 论

高血压已被证实为心脑血管疾病的危险因素，研究发现，长期高血压可导致中风、心肌梗死、心力衰竭、冠心病等疾病的发生风险，高血压控制不佳，可通过影响血管内皮功能，引起血管结构与功能变化[5]。同时多项研究显示，心血管疾病的发生与动脉血管病变密不可分，动脉硬度增加成为冠心病等严重血管疾病的独立危险因素，而动脉弹性的变化往往早于病理结构改变[6-9]，因此，积极控制血压，减轻或避免血管结构功能的变化对预防血管事件具有重要意义。

目前，临床主要有5类降压药，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂，其中利尿剂的作用在于排钠、利尿，导致体内水、钠处于负平衡状态，进而减少血容量，降低心脏血液输出量，减低血压[10]。短期应用并未明显改善血容量，血压控制情况亦不够理想，在预防心脑血管疾病方面作用有限，故临床多应用其余4种降压药物进行血压控制[11]。长期单一使用降压药物常导致耐受性，而增加剂量可引起不良反应，故联合应用成为人们关注的重点。有文献报道，联合治疗能够将高血压病人血压水平控制在理想的范围内，药物联合治疗可发挥各自独特的降压效果，且能够产生协同作用，达到更为显著的降压效果[12]。此外，需注意的是，由于多数严重高血压病人需长期用药，因而在药物选择时应遵循平稳降压、效果持久且毒副作用轻的原则，进而提高病人用药依从性。本研究针对高血压合并冠心病病人采用比索洛尔联合左旋氨氯地平治疗，探讨两药联合治疗在降低血压、改善血管结构与功能、减缓疾病发展方面的作用。比索洛尔属于β受体阻滞剂，其降压机制包括抑制肾素释放、减少心输出量、降低交感输出等，不足之处为长期应用可导致脂质代谢紊乱，掩盖低血糖反应，加重胰岛素抵抗。左旋氨氯地平是一种新型的钙离子拮抗剂，具有强效、持久、平稳降压的效果，但可能导致交感神经兴奋[13]。故两药联合应用的优势：比索洛尔可减轻左旋氨氯地平造成的交感神经兴奋的副作用，而左旋氨氯地平能够拮抗比索洛尔导致的外周血管阻力增加。本研究结果显示，比索洛尔组与左旋氨氯地平组在降压、降低心率、抑制左心室重构等方面疗效相近，但联合组明显优于比索洛尔组与左旋氨氯地平组，提示两药联合治疗高血压合并冠心病可协同发挥降压效果，减低心率，改善心肌收缩力，抑制交感神经兴奋，逆转左心室重构，最终达到平稳降压、改善心血管结构与功能的目的。

比索洛尔通过将心脏β受体阻断，对心肌收缩力进行有效抑制，进而减少心搏出量，致使主动脉张力降低，舒张压下降；对于心率过快病人，比索洛尔利用负性频率作用，使心脏舒张期延长，增多主动脉向外周的血流量，存留于心舒张期末主动脉内的血压减少，亦可降低舒张压[14-16]。与传统的β受体阻滞剂相比，比索洛尔对β1受体具有高度的选择性，可高效结合心肌β1受体，且未明显影响气管β2受体，以免造成支气管痉挛，预防呼吸系统不畅。此外，比索洛尔通过持久改善病人血流动力学，增强心功能，提高机体运动耐量，进而实现有效延缓或逆转心肌重构[17]。氨氯地平生物利用度可达64%～90%，其半衰期更是长达30～50 h。文献报道，高血压引发心血管不良事件的风险不仅来源于血压值持续升高，血压变异性增大亦可导致心血管不良事件的发生率增加，而氨氯地平作为钙拮抗剂能够显著降低血压变异性[18]。氨氯地平对外周血管存在高度的选择性，可阻断钙离子依赖性L型钙通道，阻止钙离子由细胞外进入细胞内，致使平滑肌细胞内钙离子含量减少，进而调节大动脉顺应性，促使外周血管与冠状动脉扩张，血管阻力降低，发挥强效的降压作用[19]。另外，由于氨氯地平无负性肌力作用，受个体影响较小，可联合其他降压药物应用，适于治疗老年高血压及合并周围血管疾病、冠心病等病人。同时动物实验显示，氨氯地平在防治心室重构、减轻心肌功能障碍等方面亦有显著效果，这得益于氨氯地平能够抑制冠状动脉与周围血管平滑肌细胞钙离子内流，促进周围血管与冠状动脉扩张，达到降低血压，调节心肌供血的效果[20]。本研究中3组病人均未出现严重不良反应，仅发生轻微的恶心、眩晕等不良反应，未对研究进展造成影响。证实比索洛尔与左旋氨氯地平有良好的耐受性，同时显示两药联合治疗高血压合并冠心病安全可行。本研究不足之处主要在于缺乏对病人血管内皮功能及动脉粥样硬化程度的观察，对两药防治冠心病的作用缺乏深入探讨，后期可适当增加相应指标，进一步探讨两药联合应用在预防心脑血管疾病方面的价值。

综上所述，比索洛尔联合左旋氨氯地平治疗高血压合并冠心病疗效确切，可长效、持久降低血压，减慢心率，延缓或逆转左心室重构，预防心血管不良事件。