丹参酮ⅡA磺酸钠注射液干预非ST段抬高型急性冠脉综合征血瘀证的临床研究

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据国家心血管病中心2015年发布的《中国心血管病报告2014》[1]指出：2013年，中国医院心脑血管病病人出院人次中，以缺血性心脏病病人为主，其占比为35.82%。非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)属于缺血性心脏病(IHD)的常见类型，相对于ST段抬高型急性冠脉综合征(STE-ACS)发病率更高，约占急性冠脉综合征(ACS)的75%，其病情更复杂，有更多的并发症[2]，若未及时治疗，可能进展成为STE-ACS[3]，造成不可逆转的心肌损伤，甚至危及病人的生命。对NSTE-ACS病人进行早期监测、干预，对病人的预后与转归具有积极意义。而现阶段关于NSTE-ACS的研究较少，尤其是中西医结合干预NSTE-ACS。

经皮冠状动脉介入术(PCI)在ACS病人血运重建中应用广泛。虽然90%的病人在PCI后可获得TIMI 3级血流，但血运重建过程中，再灌注对心肌损伤尤为显著，约50%的最终心肌损伤由再灌注产生[4]，减少缺血-再灌注损伤(MIRI)的影响可使血运重建获益最大化。

PCI术注重干预局部血管，整体关注不充分是其不足之处；而整体治疗、辨证施治是中医相较西医治疗冠心病的优势所在。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液(STS)是根据传统中医理论结合现代药理技术研制而成，是具有明显活血化瘀效果的中成药制剂。本研究通过对接受PCI治疗的NSTE-ACS病人围术期短期应用高剂量丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，观察病人血瘀证积分、中医主症积分、炎症反应、氧化应激等变化，探讨丹参酮ⅡA磺酸钠注射液可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2016年3月上海中医药大学附属曙光医院心内科收治的接受PCI术的非ST段抬高型急性冠脉综合征血瘀证病人62例，随机分为对照组和治疗组，每组31例。

1.2 诊断标准

1.2.1 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断标准 参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会公布的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]、美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)2011年发布的ACS治疗指南[6]。

1.2.2 血瘀证诊断标准 参考2012年付长庚等[7]《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》，血瘀证诊断须包含主要指标、次要指标中至少1项。

1.3 病例纳入标准 符合NSTE-ACS(包括不稳定型心绞痛和NSTEMI)诊断； TIMI评分≥3分[8]；年龄18～80岁；同意行冠状动脉介入治疗；签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准 ①ST段抬高型心肌梗死病人；②心源性休克病人；③心力衰竭(心功能Ⅳ级，或左室射血分数≤30%)；④严重血液系统、神经系统疾病及恶性肿瘤病人；⑤严重肝肾功能损害(血清丙氨酸氨基转移酶大于正常上限的3倍和/或血清肌酐水平≥265 μmol/L)；⑥活动性出血者；⑦孕妇或哺乳期妇女；⑧同时参加其他研究者。

1.5 干预方法 对照组：参照2011年ACC/AHA发布的PCI指南[6]制定PCI病人的治疗方案，给予标准单纯西药治疗，包括抗血小板药物、硝酸酯类药物、抗凝药物、β受体阻滞剂。治疗组：在标准治疗的基础上，病人于PCI术前2 d(即纳入当天)至术后3 d予丹参酮ⅡA磺酸钠注射液(江苏柯菲平医药股份有限公司生产，批号：1507207)。介入治疗：参考相关ACS治疗指南，制定冠状动脉造影和介入治疗策略，对于多支病变应以处理罪犯血管为主。PCI成功定义为术后残余狭窄<30%[9]。详细记录介入治疗并发症发生情况。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性指标 观察两组治疗前后肝肾功能、血常规、凝血功能变化。

1.6.2 血瘀证积分 参考2012年付长庚等[7]《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》制定血瘀证积分量表。详见表1。

1.6.3 中医主症积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，于介入治疗前2 d、介入治疗后4周评估中医主症疗效。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数30%～<70%；无效：疗效指数<30%。

表1 冠心病血瘀证积分量表

1.6.4 氧化应激指标 观察两组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)变化。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组血瘀证积分比较(见表3)

表3 两组血瘀证积分比较[M(P25，P75)] 分

与同组PCI术前2 d比较，1)P<0.01；与对照组同时间比较，2)P<0.01

2.3 两组中医主症疗效比较 治疗组显效率为38.71%，总有效率为87.10%；对照组显效率为16.13%，总有效率为61.29%，治疗组显效率、总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.4 两组治疗前后hs-CRP、SOD、NO比较(见表5)

表4 两组中医主症疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

表5 两组病人hs-CRP、SOD、NO比较(±s)

与PCI术前2 d比较，1)P<0.05；与PCI术后24 h比较，2)P<0.05；与对照组同时间比较，3)P<0.05

3 讨 论

PCI术及时的血运重建可恢复心肌血液灌注，但血运重建过程中再灌注对心肌损伤尤为显著，约50%的最终心肌损伤由再灌注产生[4]，减少缺血-再灌注损伤，使心肌血液灌注获益最大化是目前研究重点。而在MIRI的病理生理机制中，氧化应激是其中的重要环节之一。

SOD作为反映人体氧化应激的指标，其水平与体内氧自由基呈负相关，也反映了机体清除氧自由基的能力。本研究结果显示，治疗组PCI术后24 h、PCI术后72 h SOD水平与PCI术前2 d比较差异无统计学意义，但对照组PCI术后24 h、PCI术后72 h SOD水平明显低于PCI术前2 d(P<0.05)，提示在同时接受PCI干预措施的情况下应用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液后，病人SOD水平并未下降，且维持在一定水平。

缓解症状、缩短住院时间是PCI术的优势所在。虽然90%的病人在PCI后可获得TIMI 3级血流，但PCI治疗ACS过程中，可能因介入操作造成血管内皮损伤，导致血小板功能活化与炎症因子表达增多，可增加血栓形成与再狭窄(RS)的发生率[11]。hs-CRP作为免疫与炎症反应的共同指标，其检测方法普及，灵敏度较高，该指标升高与心血管事件密切相关，被认为是心血管事件强有力的预测因子之一[12]。

本次试验中，两组病人术后24 h hs-CRP上升可能与介入操作治疗以及NSTE-ACS疾病本身的炎症反应有关[11，13]。而丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的应用可降低PCI术病人炎症因子表达的水平，且在术后72 h最为明显。此结果表明，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液一定程度上弥补了PCI术局部治疗未及整体的不足，在一定程度上，对于降低心血管事件的发生率起到了一定的作用，体现了中西医结合治疗的优势，提示使用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液作为预处理，可抑制PCI术后炎症表达。

既往研究表明，对于冠心病病人，激活的内皮细胞结构破坏，可导致斑块由稳定转向破裂，致使严重心血管事件的发生，并且这一过程也是所有AS的始动因素[14]。因此，也同时启发了临床工作者，对于血管内皮的保护一定程度上可降低心血管事件的发生。而测定由血管内皮分泌的NO水平，可以反映血管内皮的损伤程度，对于心血管事件的预测有一定意义。

本研究结果显示， PCI治疗后，两组病人NO水平均有所下降，与PCI术所致内皮损伤存在一定关联。治疗组病人NO水平下降幅度小于对照组，反映了丹参酮ⅡA磺酸钠注射液预处理对于血管内皮起到了一定的保护作用。然而，两组治疗后都未回到术前水平，也同样反映了短期应用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液对于血管内皮保护的局限性，其加载并不能完全防止血管内皮细胞不受破坏。鉴于既往研究显著升高NO水平都是在较长期应用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的前提下起效，故本研究疗程较短也可能是治疗组NO水平未能明显提高的原因。

综上所述，本研究提示，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的预适应及后适应可有效改善病人的临床症状、氧化应激及炎症反应，从而保护血管内皮功能。