早发冠心病的危险因素及冠脉病变特点分析

路航

冠心病常见于40岁以上的中老年患者，但近几年临床工作中发现该病的发病年龄在不断年轻化，早发冠心病约占冠心病1/4[1-2]。早发冠心病是患者发病年龄男性低于55岁，女性低于65岁[3]。本研究通过对386例冠脉造影患者的病例对照研究及多因素回归分析，提高对早发冠心病危险因素及冠脉病变特点的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我科2017年8月至2018年1月共386例冠脉造影患者的临床资料，根据冠脉造影检查结果及发病年龄将其分为非冠心病组(n＝101)、早发冠心病组(n＝88)及晚发冠心病组(n＝197)。

1.2 检查方法及标准 冠脉造影采用Judkins法常规体位多部位造影，冠心病诊断标准为冠脉造影提示≥1支主要冠脉血管管径狭窄≥50%，冠脉病变累及前降支、回旋支及右冠脉2支或以上为多支病变(病变累及左主干时，等同于累及前降支＋回旋支)。收缩压≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(和)或舒张压≥90 mmHg或正在服降压药者为高血压。吸香烟者一生中至少吸过20包，或每日至少吸1支且连续至少一年，吸烟叶者一生中至少吸过0.5 kg烟叶。血脂异常：总胆固醇(TC)≥6.22 mmol/L、三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L，符合其中至少一项。空腹血糖：空腹血糖受损6.1～＜7.0 mmol/L；空血糖升高≥7.0 mmol/L。

1.3 统计学方法 计量资料采用非参数秩和检验，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。所有数据用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 非冠心病组、早发冠心病组及晚发冠心病组的年龄、性别构成、吸烟率、糖尿病患病率差异有统计学意义(P＜0.05)，校验水准α＝0.05，两组间比较时，校正检验水准α'＝α/4＝0.0125。早发冠心病组与非冠心病组相比，年龄低、男性构成比例高、吸烟率及糖尿病患病率高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；晚发冠心病组与非冠心病组相比，年龄、男性构成比及吸烟率高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；晚发冠心病组与早发冠心病组相比，年龄高、糖尿病患病率低，差异具有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 三组患者一般资料比较(s)

表1 三组患者一般资料比较(s)

注：与非冠心病组比较，*P＜0.012 5；与早发冠心病组比较，#P＜0.012 5

项目 非冠心病组(n＝101)早发冠心病组(n＝88)晚发冠心病组(n＝197) F/X2值 P值年龄/岁 60.83±10.95 51.22±7.09* 68.82±7.00*# 142.481 ＜0.001女性 61(60.4) 34(38.6) 75(38.1)否87(86.1) 50(56.8) 128(65.0)无52(51.5) 38(43.2) 77(39.1)无75(74.3) 46(52.3) 139(70.6)无41(40.6) 24(27.3) 69(35.0)男性 40(39.6) 54(61.4)* 122(61.9)*性别14.854 0.001是14(13.9) 38(43.2)* 69(35.0)*吸烟21.315 ＜0.001有49(48.5) 50(56.8) 120(60.9)高血压4.182 0.124有26(25.7) 42(47.7)* 58(29.4)#糖尿病12.212 0.002有60(59.4) 64(72.7) 128(65.0)血脂异常3.699 0.157

2.2 三组患者生化指标比较 非冠心病组、早发冠心病组及晚发冠心病组的TG、HDL-C、肌酐、血糖水平差异有统计学意义(P＜0.05)。早发冠心病组与非冠心病组相比，TG及血糖水平较高，HDL-C水平偏低，差异有统计学意义(P＜0.05)；晚发冠心病组与非冠心病组相比，肌酐水平较高，HDL-C水平较低，差异存在统计学意义(P＜0.05)；早发冠心病组与晚发冠心病组相比，TG水平偏高，差异存在统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 三组患者生化指标比较[M(P25，P75)] 单位：mmol/L

2.3 早发、晚发冠心病组与非冠心病组的危险因素回归分析 以冠心病组别为因变量，非冠心病组＝0(以非冠心病组为基线类)，早发冠心病组＝1，晚发冠心病组＝2(以早发冠心病和晚发冠心病其他分类)。将表1中三组比较差异有统计学意义的因素(年龄、性别及糖尿病)纳入多分类Logistic回归模型。结果显示，早发冠心病组与非冠心病组相比，吸烟增加患早发冠心病的风险(OR＝2.860，95%CI：1.140～7.175)。晚发冠心病组与非冠心病组相比，高龄(OR＝1.172，95%CI：1.124～1.222)、男性 (OR＝3.276，95%CI：1.647～6.516)、吸烟(OR＝3.699，95%CI：1.616～8.468)、血糖增高(OR＝1.351，95%CI：1.083～1.686)增加晚发冠心病的风险(表3)。

2.4 早发冠心病组与晚发冠心病组冠脉病变特征比较 对于冠脉病变部位，早发冠心病组和晚发冠心病组在冠脉病变支数上差异无统计学意义(P＞0.05，表4)。

表3 早发、晚发冠心病组与非冠心病组的危险因素回归分析

表4 早发冠心病组与晚发冠心病组冠脉病变特征比较[n(%)]

3 讨论

冠心病的病因及机制尚未完全确定。目前的研究表明[4]本病是多病因疾病，且由多种因素作用于不同环节所致，主要危险因素有性别、年龄、抽烟率、家族史、肥胖情况、脂质代谢情况、高血压及糖尿病等。2014年《欧洲预防心脏病学杂志》显示，抑郁症增加冠脉事件的风险，且近期有来自美国Heidi T May等[4]的调查研究表示，新发抑郁预测冠心病患者死亡风险的准确性高于任何随访事件、糖尿病、吸烟、性别、既往诊断高血压或抑郁，推荐心脏病患者进行常规抑郁筛查，但是目前少有证据提示治疗抑郁能够减少冠心病患者的死亡风险。本研究发现早发、晚发冠心病组中男性、吸烟及糖尿病比例高，与传统观点一致[5]。

HDL-C有助于预防动脉硬化，通常被认为是一个独立的心血管危险因素[6-7]。本研究发现，早发、晚发冠心病组中HDL-C水平较低；同时还发现与晚发冠心病组相比，早发冠心病组TG水平偏高。高水平的TG可增加急性胰腺炎和心血管疾病的发病风险，有报告显示降低LDL和升高HDL的同时，降低高危人群的TG水平可进一步下降心血管事件的发生风险。另外，来自弗雷明翰心脏研究的一项调查分析表明HDL对血管的保护作用有赖于LDL和TG水平，如果LDL和TG大于100 mg/dL，高水平的HDL并不能降低心血管疾病风险。提示我们在关注胆固醇及LDL水平达标的同时，不能忽视对高TG血症患者的管理，对延缓冠脉早期病变进展有重要意义。

中国心脏调查结果显示，冠心病住院患者中合并糖尿病的患病率为52.9%，糖耐量异常总患病率更高[8]。大量证据表明糖尿病是冠心病的“等危症”[9]。糖尿病的主要并发症之一为大血管损害，糖代谢异常可明显增加心血管事件。有证据显示，心血管疾病的发病风险在糖尿病前期已显现。Peters SA等进行的一项Meta分析显示，女性糖尿病患者发生冠心病的风险比男性高44%[10]。因此，应尽早开展糖尿病高危人群筛查，更注重加强女性糖尿病患者的血糖管理，对降低心血管事件有重要意义。

吸烟可诱发机体释放氧自由基，导致血管内皮功能受损，促进机体发生炎症反应，引起脂质代谢紊乱，最终导致动脉硬化形成，同时吸烟还可引起急性血栓形成。有报道显示吸烟是36岁以下人群中患心肌梗死的最重要危险因素，使发生急性冠脉事件的风险增加6倍；与不吸烟者相比，吸烟者平均寿命减少10年，且吸烟引起的心血管风险将持续20年以上[11]。一项来自波兰的调查研究表明，吸烟与绝经早期(≤3年)是女性早发冠心病的最重要的决定因素，其次是心血管病家族史、糖尿病和高血压[12]。

本研究发现早发冠心病组与晚发冠心病组在冠脉病变支数和病变部位上比较差异无统计学意义。与目前国内多数相关研究结果不尽相同，有研究显示早发冠心病多以单支血管病变为主，前降支为最多见，其次是右冠脉及回旋支，晚发冠心病以多支病变支数为主[12]。但李建平等[13]的研究与本文研究结果类似，提示早发冠心病的冠脉病变程度不轻于晚发冠心病，可能与心血管危险因素逐渐增大有关，也可能由于本研究样本量较小，地域差异等因素相关。

目前已经有大量循证医学证据表明心脏康复能降低冠心病的全因死亡率和心血管死亡率[14]。一项来自德国康复中心住院的15 381名冠心病患者的调查研究显示，心脏康复是急性冠脉事件后冠心病患者达到目标血压及血脂的强有力措施，且对早发冠心病组影响更为显著。早发冠心病并不意味着简单冠脉病变，因此积极开展针对相关可控危险因素(肥胖、脂质代谢异常、高血压及糖尿病，尤其吸烟)的干预及管理，以期延缓早期冠脉病变进展。