超早期下肢强化训练对缺血性脑卒中患者行走功能恢复的影响

2019-04-17吴文秀王哲伟陈晓丽陈国钱金海敏何冬瑞周成业

温州医科大学学报 2019年3期

吴文秀，王哲伟，陈晓丽，陈国钱，金海敏，何冬瑞，周成业，

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325015，1.康复医学科；2.神经内科）

脑卒中是严重神经系统疾病之一，目前已成为全球致死及致残的重要原因[1]。步行障碍是脑卒中常见的功能障碍之一，PAOLUCCI等[2]研究发现仅23%脑卒中患者出院后可独立步行，27%的患者需要辅助下步行，45%的患者不能步行而需轮椅辅助，故如何采用有效康复措施恢复患者行走功能已成为脑卒中康复治疗较为棘手及重要的问题。强化训练为一种新的康复手段，尽管有明确的证据表明，早期强化训练可以促进脑卒中偏瘫运动功能的恢复，但不同研究结果之间仍存在差异[3]。此外早期康复训练主要以低强度被动活动为主，强化训练通常在卒中亚急性期甚至慢性期进行，因此超早期强化训练成为目前的研究关注点。本研究探讨脑卒中超早期下肢强化训练是否能促进患者行走功能恢复，改善卒中预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2015年12月至2016年12月于温州医科大学附属第一医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者32例，病程在48 h内，其中1例脱落，纳入31例，其中男22例，女10例，年龄39～79（61.8±10.3）岁。纳入标准：①年龄在18～80岁；②发病48 h内入院的急性缺血性脑卒中患者，符合全国第四届脑血管学术会议通过的诊断标准，并经头颅CT或磁共振检查证实；③症状稳定，生命体征平稳[血压＜220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率40～100次/min，体温＜38.5 ℃，SpO2＞92%[4]]；④存在肢体运动功能障碍；⑤签署知情同意书。排除标准：①发病前有肢体功能运动障碍者[改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）＞3分]和（或）3个月内有下肢骨折影响肢体活动；②发病后进行静脉溶栓或动脉取栓患者；③合并其他进展性神经系统疾病，如痴呆、帕金森病、癫痫、肿瘤、脑外伤、脑积水等；④合并严重的心血管疾病、肺部感染、尿毒症、恶性肿瘤等；⑤严重的认知障碍、失语、视觉或听觉障碍，无法配合者。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 分组方法按照随机数字表法分为常规治疗组（对照组）15例和超早期下肢强化训练组（实验组）16例。收集患者年龄、性别、生活方式等一般人口学资料及卒中的类型、高血压、糖尿病等危险因素资料；评估卒中的严重程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）；评估卒中运动功能用rivermead运动指数（rivermead mobility index，RMI）评分。按NIHSS评分，分为轻度卒中（0～7分）19例、中度卒中（8～16分）12例，无重度卒中（＞16分）[5]。

1.3 干预措施对照组入院后接受神经内科常规治疗、护理，并且在卒中后72 h进行床旁康复治疗，包括定时翻身、拍背，被动活动瘫痪肢体，保持瘫痪肢体关节功能位，并进行物理因子治疗（低、中频脉冲电疗）等。实验组在对照组的基础上在卒中后24～48 h内开始常规康复治疗，同时在康复治疗师的指导下加强下肢主动活动，即采用卧床功率自行车加强下肢活动，同时早期协助患者练习坐和站立，30 min/次，2次/d；其中下肢床旁功率自行车训练20 min，按患者肢体功能情况进行阻力的设置，10 min进行坐位和站立的训练，每周至少训练5 d，持续2周左右或出院；若患者在治疗过程中出现胸闷、心悸、头晕、血压下降、黑朦等任何不适且临床主管医师判断不适合进行训练者终止治疗。2组患者出院后根据功能恢复情况予转本院康复病区进行后期的康复训练。

1.4 观察指标分别在入院时、2周、1个月、3个月进行盲法评估。采用功能独立性评测中能独立完成50 m的时间为主要观察指标，为减少监督、指导等主观因素影响，将行走定义为“不需要人为帮助而能够连续行走50 m（可以使用助步器）”。采用Bartherl指数和改良Rankin评分（modified rankin scale，mRS）评估患者整体功能及预后。同时比较分析治疗期间2组患者卒中后并发症如肺部感染、踝关节内翻、卒中进展、双下肢深静脉血栓形成等的发生率。

1.5 统计学处理方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用±s表示，2组间用独立样本t检验比较；非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，用Mann-Whitney U检验进行分析；计数资料用百分比表示，2组间用χ2检验或Fisher’s确切概率法比较。重复测量资料比较用重复测量方差分析。用多变量相关因素COX回归进行多因素分析；相关因素分析用二分类Logistics回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者在年龄、性别、BMI、血管危险因素（如吸烟、饮酒、高血压病、2型糖尿病等）、临床特征如卒中部位、NIHSS评分、RMI评分等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患者人口学资料及临床特征的比较

2.22组患者50 m独立行走恢复时间入院时93.5%（29/31）的患者不能独立或需搀扶下才能短距离行走（对照组13例，实验组16例），仅6.5%（2/31）的患者能在监督下完成行走（对照组2例）。3个月后77.4%（24/31）的患者恢复50 m独立行走能力（对照组11例，实验组13例），22.6%（7/31）的患者在3个月后仍不能独立行走（对照组4例，实验组3例）。45.2%（14/31）的患者在2周内恢复50 m独立行走，实验组恢复50 m独立行走时间为[10（5，55）]d，对照组为[39（11，84）]d；实验组恢复独立行走时间明显较对照组快，差异有统计学意义（P=0.005），见图1a。考虑基线期NIHSS评分的影响较大，因此按轻型和中型卒中进行分层分析，显示校正相关因素影响后，在轻型卒中中实验组恢复独立行走时间较对照组明显缩短，分别为[6（5，10）]d和[23（9，39）]d（HR=5.23，95%CI=1.54～17.74，P=0.008）；而在2组中型卒中患者恢复独立行走的时间差异无统计学意义（P＞0.05），见图1b和1c。COX比例回归分析示早期强化训练及入院时NIHSS评分是影响患者50米独立行走恢复时间的独立因素，见表2。

图1 年龄、性别等因素进行校正后2组恢复50米独立行走时间的对比

表2 影响恢复50米独立步行时间因素的COX回归分析

2.32组患者治疗期间整体功能变化及3个月预后比较分组与时间之间无交互作用（F=3.101，P=0.089；F=0.892，P=0.481）；随着时间的推移，2组患者Barthel指数和mRS较前均有提高（F=164.170，P＜0.001；F=70.947，P＜0.001）；但2组间比较差异无统计学意义（F=0.001，P=0.977；F=0.291，P=0.594），见图2。以3个月后mRs评分（0～2分）定义为良好结局，以良好结局为因变量行二分类Logistics回归分析，调整基线期相关因素的影响，结果显示早期强化训练对患者整体预后未见显著影响（OR=1.643，95%CI=0.296～9.119，P=0.570），见表3。

图22组患者治疗前后整体功能变化

2.42组患者不良事件及并发症的比较 2组患者在住院期间及随访期末均未出现神经功能缺损的进展、死亡及与活动相关的跌倒事件的发生。实验组发生1例患者梗死后渗血改变，2组差异无统计学意义（P=0.309）；在2周内2组各有1例发生肺部感染，3例发生下肢血栓形成，2组比较差异无统计学意义（P=0.962，0.583）；3个月后2组患者共有8例发生不同程度踝关节内翻，其中实验组2例，对照组6例，2组差异无统计学意义（P=0.113）。

3 讨论

行走功能通常被认为是决定脑卒中后生存质量的主要因素，如何尽早恢复患者的行走功能至关重要。本研究探讨脑卒中超早期采用下肢床旁功率自行车联合坐位及站立训练等下肢强化训练的方式对患者行走能力恢复的影响，结果显示对于轻型卒中患者，超早期下肢强化训练促进行走功能恢复，缩短独立行走所需的时间，然而对于中度卒中患者，下肢强化训练模式并未发现可改善患者步行功能。

脑可塑性是康复的基础，但随着病程延长，可塑性总体逐渐下降，因此神经元修复的最佳时间可能在卒中发作后狭窄时间窗内[6]。目前临床30多个指南中有22个指南推荐卒中后早期康复活动，然而对于具体活动方式和内容的信息较少[7]。目前欧美脑卒中康复提出一个新的概念：超早期康复（very early mobilization，VEM）或超早期强化训练，即对于一些没有严重并发症或者脑水肿的脑卒中患者，在发病后24 h内开始床上活动同时尽早开始离床活动。CUMMING等[8]AVERT II期试验显示超早期康复组比标准卒中单元组恢复行走的时间明显短（P=0.032），超早期康复组中位时间为3.5 d，标准卒中单位组为7.0 d。随后VAN WIJK等[9]进一步指出对于没有严重并发症或脑水肿的轻型甚至中重型患者发病24 h内的超早期强化训练其3个月内不良事件并没有增加，因此是安全、可行的。然而另一项比较＜24 h和24 h后康复治疗效果的小型研究显示，在未规定康复强度下，超早期康复训练不利于患者功能恢复[10]。2015年的一项平行、单盲、随机临床试验的结果改变了之前对于超早期康复的认识[11]。该研究共纳入来自5个卒中中心2014例脑卒中发病后24 h内患者，结果显示过早活动反而不利于3个月后功能恢复，进一步亚组分析显示对于严重卒中或脑出血患者，超早期频繁下床活动反而会加重病情，影响预后，此外研究发现常规组首次下床活动时间同时也在提早，60%的患者在卒中发作24 h内开始早期活动，可能会影响结局分析。另外最新一项纳入9个病例对照研究的共2803例患者的Meta分析[12]显示目前没有依据显示脑卒中后24 h或48 h内开始超早期活动有利于患者后期功能恢复。临床医师往往担心早期频繁的下床活动会降低颅内灌注[13]，对脑出血的患者甚至会增加出血[14]，基于上述原因，临床医师往往倾向于卒中后早期卧床休息[13]。因此脑卒中后何时开始康复训练，采用何种康复方式仍是目前急需解决问题。BERNHARDT等[15]进一步尝试揭示康复训练强度与治疗效果之间的相关性，结果显示高频率短时间的重复训练模式更加适合脑卒中后急性期患者。有研究提出对于早期不稳定阶段，采用神经电刺激、直立床、床旁功率自行车等早期康复方式更加适合[16]。

本研究在脑卒中超急性期在常规康复治疗的前提下采用床旁功率自行车的方式联合坐立位训练等下肢强化功能训练，一方面通过反复的重复的强化运动以增加分离运动训练量，提高脑卒中患者运动感觉的输入，对神经功能的重塑具有积极的作用；另一方面可以通过双下肢同时进行交替协调的闭链运动及下肢离心性收缩，增加下肢的肌力和耐力；增加膝、踝关节和髋关节的稳定性和协调性[17]，促进步行功能恢复，避免过早进行下床步行促成异常模式的形成，同时避免了频繁下床活动对脑灌注造成的影响。研究结果显示，45.2%的患者在2周内恢复独立行走，77.4%的患者在3个月内恢复独立行走，与既往的研究[8]基本一致。对于轻型卒中患者，超早期下肢强化训练可缩短患者恢复独立行走时间，而对中型患者，行走能力改善不明显，可能的因素是中重度患者往往瘫痪程度高，合并存在认知障碍，康复配合程度欠佳，从而影响疗效。此外本研究结果显示强化治疗组后期发现踝关节内翻风险较常规组有降低的趋势，因此下肢强化训练可能具有促进踝关节趾屈、背屈功能恢复，促进分离运动的产生，降低异常步态形成。本研究发现2组患者3个月整体功能评分及预后未见明显的差异，且本研究期间2组患者均未发生神经功能进展、死亡或活动性相关跌倒等不良反应，提示干预措施安全，并未增加不良预后，可能本研究只进行下肢强化功能训练，且强化治疗时间过短，并未同时关注患者上肢功能及日常生活能力，此外对照组早期同时开展规范康复训练，同时在后期亚急性及慢性康复期间2组患者均进行下肢强化功能训练，因此对患者的整体功能恢复及预后影响尚不明显。