胸前导联移行对右心室流出道室性心律失常的诊断价值

王俏俏，林佳选，李进，李岳春，林加锋

（1．温州市中西医结合医院 心电图室，浙江 温州 325000；2．温州医科大学附属第二医院育英儿童医院心内科，浙江 温州 325027）

室性早搏（简称室早）是一种常见的心律失常，在无器质性心脏病的人群中发生率达7.8%，其中85%为右室流出道室早[1]，其次是起源左室流出道[2]，对于此类特发性室早，射频消融治疗成功率达93%～100%[3-4]。体表心电图对于鉴别室早起源具有重要意义。本研究通过分析左、右流出道起源室早的心电图胸导联移行情况及右室流出道不同部位起源室早的心电图胸导联移行情况，探讨胸导联移行指数对于鉴别右室流出道起源室早的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 2010年1月至2015年9月间在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院住院的室性心律失常符合射频消融术适应证，经消融治疗成功的患者372例。其中经手术证明起源于右室流出道者295例，男107例，女188例，平均年龄（57.6±18.0）岁；起源左室流出道者77例，男37例，女40例；2组患者性别构成、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

根据RVOT PVCs/IVT有效靶点的不同起源，将295例患者分为4组：①前间隔区组：101例，男38例，女63例，年龄（48.6±16.1）岁；②中间隔区组：57例，男20例，女37例，年龄（49.8±17.4）岁；③后间隔区组：69例，男25例，女44例，年龄（47.5±15.8）岁；④游离壁区组：68例，男22例，女46例，年龄（48.8±16.8）岁。4组年龄、性别构成比差异无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

患者入院后行体格检查、常规生化检查、X线胸片、超声心动图、持续心电监护，部分患者行心脏核磁共振成像等检查，排除器质性心脏病。

1.2 射频消融治疗及定位 所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。在常规X线透视和三维标测系统EnSite-NavX或Carto指导下完成消融术。经导管射频消融治疗成功根治室早或室性心动过速（简称室速）。根据射频消融时有效靶点的影像学位点按左前斜45°将右室流出道分为间隔与游离壁2个区域，在右前斜30°又将右室流出道间隔分为前、中、后3个区域[5]。

1.3 心电图描记及测量方法 所有患者在行射频消融术前于标准位置行心电图检查，记录窦性心律和室早的图形，心电记录仪为12导同步心电描记仪，纸速25 mm/s，振幅10 mm/mV。测量方法：①确定移行区导联：以心电图T-P段为参考基线，用电子卡尺进行测量，测量R波顶点到基线的距离为R波振幅，同理测量S波振幅，胸导联的R波与S波振幅比值为0.9～1.1时则为移行区，正常的胸导联移行区位于V3或V4导联；左室流出道移行区常在V2之前，而右室流出道则多在V3导联之后。②移行区分数：将胸导联移行数字化，例如移行区出现在V3导联，则移行分数为3分，出现在V3与V4导联之间则为3.5分。③移行区指数：移行区指数=室早的移行区分数减去窦性心律的移行区分数，当其＜0时，多提示室早位于左室流出道；≥0时，其提示多位于右室流出道。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验或方差分析。计数资料以例（率）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左室和右室流出道起源室早的移行分数及移行区指数 左室流出道起源室早的移行分数及移行区指数分别为1.71±0.78、-1.48±1.31；右室流出道起源室早的移行分数及移行区指数分别为4.22±0.67、0.56±0.72，两两比较差异有统计学意义（t=5.57，t=24.89，均P＜0.05）。

2.2 移行分数及移行区指数对右室流出道室早的诊断价值 胸导联移行≥V3及胸导联移行指数≥0两种标准诊断右室流出道室早的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阳性预测值分别为76.95%、93.51%、80.38%、97.84%、51.43%及93.56%、90.91%、93.01%、97.53%、78.65%，2组敏感度、准确度、阴性预测值差异有统计学意义（χ2=32.371、25.738、17.117，均P＜0.001）。

2.3 右室流出道不同部位起源室早的移行分数右室流出道后间隔壁区、中间隔区、前间隔区、游离壁区起源室早的移行区分数分别为3.65±0.82、3.76±0.54、4.53±0.65、4.75±0.66。

2.4 胸导联移行对右室流出道不同部位起源室早的诊断价值 胸导联移行≥V3诊断后间隔壁区、中间隔区、前间隔区、游离壁区起源室早的敏感度分别为56.52%、66.67%、89.11%、91.18%。其中后间隔壁区与前间隔壁区比χ2值为23.787（P＜0.001）；后间隔壁区与游离壁区比χ2值为21.231（P＜0.001）；中间隔区与前间隔区比χ2值为11.930（P=0.001）；中间隔区与游离壁区比χ2值为11.642（P=0.001）。

3 讨论

心室流出道室早/室速是特发性室性心律失常最常见的类型，而右室流出道是最常见的好发部位。为了便于描述右室流出道起源不同部位室早/室速的心电图特征，在临床实际工作中，通常将右室流出道分为前间隔区、中间隔区、后间隔区及游离壁四个区域，在解剖上左室流出道邻近右室流出道的后上方，故其起源的室早/室速可与前者类似。两者下壁导联主波向上呈R型，主要区别在胸导联。

对上述2个区域的体表心电图特征，最直观最快速可得的指标应数胸导联移行。传统的鉴别提示左室流出道的室早或室速的心电图特征胸前导联移行较早，常在V2导联出现；而右室流出道胸前导联移行较晚，常在V3导联以后出现。YOSHIDA等[6]提出了移行区指数的新的鉴别方法，移行区指数=室早/室速时移行分数-窦性心律时移行分数，当其≥0时，提示其位于右室流出道。本次研究分析与左室流出道比较，右室流出道移行分数比较大，移行导联常在V3导联或之后，与KAMAKURA等[7]研究结果相符合。把传统的标准胸导联移行≥V3与新标准胸导联移行指数≥0做对比，发现对预测右室流出道的室性心律失常的敏感性由76.95%提升到93.56%，准确度由80.38%提升到93.01%，其原因可能与心电图记录时受电极导联放置位置、心脏转位、呼吸运动、胸廓形态以及其他因素的影响[8]，窦性心律下胸导联移行区取决于是否存在心脏转位，故单纯分析室早/室速的心电图特点无法避免上述因素的影响，移行区指数的新标准消除了心电位转位的影响。

另外本次对胸导联移行在右室流出道不同部位的对比研究发现，游离壁区、前间隔区与后间隔区、中间隔区比较，移行更晚，胸导联移行≥V3对于前间隔区及游离壁区起源的室性心律失常诊断阳性率高于中间隔区、后间隔区，差异有统计学意义。出现此结果的原因可能与位置及除极向量有关，左室流出道及右室流出道解剖位置相近，都位于高处，但右室流出道位于左室流出道的右前方，由于心电图除极向量的关系，位于后部的左室流出道室早在胸前导联（V3）的投影以正向波为主，胸导联移行比较早，而位于前部的右室流出道起源室早以负向波为主，胸导联移行比较迟；即位置越往前，胸导联移行就越迟。另一方面，从右室流出道内部不同区域的定位上分析，由于在左前斜位45°投照下，指向前方（远离脊柱）为游离壁。所以，右室流出道游离壁区及前间隔区都位于右室流出道的前部，而中间隔区及后间隔区位于后部，所以此指标对于鉴别游离壁区及前间隔壁起源的室性心律失常更具有优势，也更说明了起源右室流出道内位置越靠前的部位的室早胸导联移行越迟，此结论对导管消融术的定位有一定的指导作用。

综上所述，本研究证明，由于解剖位置的原因，右室流出道室早与左室流出道室早比较胸导联移行比较晚，胸导联移行≥V3对右心室流出道室性心律失常的鉴别有一定的价值，而YOSHIDA等[6]提出的胸前导联移行指数这个新标准消除了心电位转位的影响，可以大大提高鉴别的阳性率，对于右室流出道内位置靠前的游离壁区及前间隔壁此类标准尤为适用。