不同剂量右美托咪定与小剂量氯胺酮预防瑞芬太尼复合麻醉后痛觉过敏的效果对比

李晓锋

(陕西省安康汉滨区第二医院 麻醉科, 陕西 安康, 725021)

创伤手术麻醉过程中，痛觉过敏一直是影响麻醉效果的重要原因，瑞芬太尼是一种超短效阿片类受体激动药，具有麻醉效力高、作用时间短、起效迅速等优点，且不经肝肾代谢，对肝肾功能影响较小[1-4]。目前，瑞芬太尼由于其连续输注无蓄积的特点已被广泛用于手术中维持麻醉，但临床常有瑞芬太尼剂量依赖性引起患者痛觉过敏的报道[5-7]。右美托咪定与小剂量氯胺酮对于瑞芬太尼导致的痛觉过敏有一定抑制作用，但效果并不确切[8-11]。本研究探讨了不同剂量右美托咪定与小剂量氯胺酮预防瑞芬太尼复合麻醉后痛觉过敏的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年3月入院的120例难治性外伤患者作为研究对象，均为 ASA Ⅰ-Ⅱ级，排除心肺功能不全、血液系统疾病、肿瘤患者，其中男64例，女56例，年龄23～64岁，平均(44.60±3.90)岁，体质量47～62 kg, 平均(52.20±8.50) kg。将120例患者随机分为氯胺酮组、低剂量右美托咪定组、中剂量右美托咪定组、高剂量右美托咪定组各30例, 4组患者的性别、年龄、体质量等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉，术前半小时给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品 0.5 mg肌肉注射，摆好适宜体位，进入手术区监测心率、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)各项指标。不同组别均给予丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg以及瑞芬太尼1 μg/kg 麻醉诱导，呼吸支持采用气管插管辅助通气。麻醉诱导后，建立静脉通道，低剂量右美托咪定组、中剂量右美托咪定组、高剂量右美托咪定组及氯胺酮组分别静脉滴注右美托咪定 0.4、0.6、0.8 μg/kg及0.8 mg/kg氯胺酮，以上操作在10 min内完成。麻醉维持相同，各组均静脉输注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8 mg/(kg·h)。术中调整丙泊酚速率，使血压波动幅度维持在基础值的20%以内，脑电双频指数(BIS)值在40～50, 调整呼吸机参数使呼气末二氧化碳分压(PETC02)始终控制在35～45 mmHg。手术结束后，立即停用瑞芬太尼和丙泊酚，术后给予阿托品 0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗，患者自主呼吸功能恢复后各项指标在正常范围, SpO2维持在95%以上，拔出气管插管，面罩或导管给氧，观察2 h待其麻醉苏醒后送回病房，各组患者均接受抗感染治疗，且营养支持治疗均相同，卧床休息时采用平卧位。

1.3 观察指标[12-14]

比较4组患者拔管时刻警觉/镇静评分(OAA/S评分)、手术时间、拔管时间，并采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后0.5、l、2 h的疼痛评分。OAA/S评分: 1级，完全清醒，对正常呼名的应答反应正常; 2级，对正常呼名的的应答反应迟钝; 3级，对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应; 4级，对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应; 5级，对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉。一般而言，手术所需要的镇静深度为3或4级。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 拔管时刻OAA/S评分

氯胺酮组、低剂量右美托咪定组、中剂量右美托咪定组拔管时刻OAA/S评分1级者占比显著高于高剂量右美托咪定组, 2级者占比则显著低于高剂量右美托咪定组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 手术时间、拔管时间

4组患者手术时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1 4组患者拔管时刻OAA/S评分情况比较[n(%)]

与高剂量右美托咪定组比较, **P<0.01。

表2 4组患者手术时间、拔管时间比较

2.3 术后疼痛评分

中剂量右美托咪定组术后0.5、1、2 h的疼痛评分显著低于氯胺酮组、低剂量右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05); 中剂量右美托咪定组与高剂量右美托咪定组比较，各时点疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05); 高剂量右美托咪定组术后0.5、1、2 h的疼痛评分显著低于氯胺酮组、低剂量右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

长时间持续维持剂量使用瑞芬太尼后，阿片类物质的模拟递质作用，会使机体产生痛觉过敏，产生痛觉过敏的过程可能与以下机制有关: 谷氨酸兴奋性神经递质增多，阿片受体造成感觉神经元处于去极化状态，而神经系统处于敏感易激发状态，内源性神经肽的产生增加，去甲肾上腺素能受体的综合作用，导致机体痛觉敏感[15-17]。在以往的动物实验中就有学者[18-20]发现，对大鼠模型大剂量长期使用阿片类药物，在一段时间后会诱发痛觉过敏，这与毒品戒断患者机体出现的痛觉过敏现象是同一机制。

表3 4组患者术后0.5、1、2 h疼痛评分比较 分

与氯胺酮组比较, *P<0.05; 与低剂量右美托咪定组比较, #P<0.05。

本研究中，与高剂量右美托咪定组相比，氯胺酮组、低剂量右美托咪定组、中剂量右美托咪定组拔管后OAA/S评分1级的患者数显著更多、2级患者数显著更少(P<0.01), 说明中、低剂量右美托咪定麻醉程度更低，麻醉后恢复较快; 4组患者的手术时间、拔管时间比较，差异不显著(P>0.05); 与氯胺酮组、低剂量右美托咪定组比较，中剂量右美托咪定组术后0.5、1、2 h的疼痛评分显著更低(P<0.05); 中剂量右美托咪定组与高剂量右美托咪定组术后各时点的疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 高剂量右美托咪定组术后0.5、1、2 h的疼痛评分显著低于氯胺酮组、低剂量右美托咪定组(P<0.05), 说明中、高剂量右美托咪定对于痛觉过敏的预防效果较好。

综上所述，中等剂量右美托咪定或高量右美托咪定均可预防瑞芬太尼诱导的术后痛觉过敏，但应用中等剂量右美托咪定的患者拔管时刻OAA/S评分更优，麻醉恢复更快，安全性较高。